Autor: Heike Bohnes

Ich nehme die Anliegen von Kunden immer wieder zum Anlass, hier im Blog aufzuklären. Heute geht es um Rehamaßnahmen für pflegende Angehörige, die ihren (demenzerkrankten) Angehörigen während der Reha nicht Zuhause lassen möchten.

Grundsätzlich haben gesetzlich Versicherte einen Rechtsanspruch auf Rehabilitationsmaßnahmen, die die Krankenkasse übernehmen muss. Zunächst versuchen die Kassen, die Rehabilitation ambulant durchzuführen. Reicht eine ambulante Rehamaßnahme aber nicht aus, muss die Krankenkasse unter bestimmten Voraussetzungen auch eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme gewähren.Dabei gilt, dass die Krankenkasse bei der Bewilligung von Kuren und Vorsorgeleistungen die besonderen Belastungen pflegender Angehöriger berücksichtigen muss (§ 40 Abs. 3, 1. Satz SGB V).

Für viele pflegende Angehörige, die sich um einen Demenzerkrankten kümmern, ist es jedoch schwierig für mehrere Wochen wegzugehen, um sich selbst zu erholen.
Diese Pflegepersonen können – soweit die Rehaklinik dies anbietet – ihren Angehörigen während der Reha für sie selbst mitnehmen und den Aufenthalt des pflegebedürftigen Angehörigen über die Kurzzeitpflege und bei Bedarf die Verhinderungspflege finanzieren.

Dies geht aus den Ausführungen des Bundesgesundheitsministeriums hervor, die scheinbar die Sozialversicherungsfachangestellten der Krankenkassen nicht flächendeckend kennen:

Außerdem kann die Kurzzeitpflege auch in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen in Anspruch genommen werden, die keine Zulassung zur pflegerischen Versorgung nach dem SGB XI haben, wenn der pflegende Angehörige in dieser Einrichtung oder in der Nähe eine Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch nimmt. Damit wird es pflegenden Angehörigen erleichtert, an Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen teilzunehmen.
Quelle: BMG

Tipp: Lassen Sie sich also nicht abwimmeln, wenn der Sachbearbeiter Ihrer Krankenkasse die Kurzzeitpflege ablehnt, weil die Reha-Einrichtung keinen Versorgungsvertrag nach SGB XI hat! Sie haben einen Rechtsanspruch!

Wer ein Hilfsmittel benötigt, das von der Krankenkasse finanziert werden soll, muss nicht selten auf eine Zusage der Kostenübernahme durch die Krankenkasse warten. Je nach benötigtem Hilfsmittel sind schon wenige der Wartezeit für den betroffenen Versicherten lang.

Deshalb ist es wichtig zu wissen, dass die Krankenkasse nach § 13 Abs. 3 a SGB V über einen Antrag auf Leistungen zügig entscheiden muss. Konkret heißt das, die Kasse muss spätestens zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang über die Leistungsgewährung entschieden haben. Sollte für die Leistungsgewährung eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich sein, muss die Kasse innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang  entscheiden. Wichtig ist jedoch, dass die Krankenkasse den Versicherten darüber informieren muss, wenn sie es für erforderlich hält, ein Gutachten einzuholen.

Wenn die Krankenkasse nicht in der Lage ist, diese Fristen einzuhalten, muss sie den Antragsteller darüber und über die Gründe rechtzeitig informieren. Das heißt, sie muss mitteilen, dass die im Gesetz vorgesehene Frist von drei bzw. fünf Wochen nicht eingehalten werden kann und zudem einen hinreichenden Grund für die Verzögerung nennen. Zudem muss sie die voraussichtliche Dauer der Verzögerung tagegenau benennen.

Wenn die Kasse diese Voraussetzungen nicht einhält, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist von drei bzw. fünf Wochen als genehmigt.

Für den Versicherten heißt das, wenn er sich das Hilfsmittel nach Ablauf der Frist selbst beschafft, ist die Kasse zur Erstattung der dadurch entstandenen Kosten verpflichtet. Diese Genehmigungsfiktion tritt ein, wenn der Antrag des Versicherten hinreichend bestimmt (also konkret) war und er die Leistung für erforderlich halten durfte und sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.

In diesem Fall verwandelt die Genehmigungsfiktion den ursprünglichen Sachleistungsanspruch in einen Erstattungsanspruch.

Hinweis: Durch die Genehmigungsfiktion entsteht keine inhaltliche Rechtmäßigkeit, weshalb die Genehmigung nach verwaltungsrechtlichen Maßgaben wieder zurückgenommen werden kann (§ 45 SGB X). Allerdings darf diese grundsätzliche Rücknahmemöglichkeit nicht so eingesetzt werden, dass die Krankenkasse damit das Ziel des § 13 Abs. 3a SGB V ad absurdum führt und damit das Prinzip der Beschleunigung des Verwaltungsverfahrens aushebelt.

Als Hilfesuchender, der sich damit auseinandersetzt, einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzureichen, werden Sie im Internet schnell fündig. Hier bieten sich neben Rechtsanwälten auch einige andere Helfer an, die gewerblich (teilweise nebenberuflich) die Begleitung im Widerspruchsverfahren als Pflegesachverständiger oder Pflegeberater sehr preiswert (oder scheinbar preiswert 😉 ) anbieten.
Als Kunde sollten Sie hier jedoch beachten, dass nicht jeder, der im Internet ein solches Angebot  macht, auch tatsächlich die Erlaubnis hat, eine solche Rechtsdienstleistung zu erbringen. Das kann für Sie, als Kunden zum Nachteil werden, etwa wenn Sie schlecht beraten werden und dadurch einen Schaden haben.

Um als „Nicht-Juristin“ die Erlaubnis zu erhalten, meine Kunden im Widerspruchsverfahren umfassend zu vertreten, musste ich beim Landessozialgericht NRW eine Sachkundeprüfung ablegen. Nach bestandener Sachkundeprüfung wurde ich als „Rentenberaterin für das Teilgebiet gesetzliche Pflegeversicherung“ anerkannt.
Meine Aufnahme in das Rechtsdienstleistungsregister durch das Oberlandesgericht Köln erfolgte, nachdem ich eine spezielle Vermögensschadenhaftpflichtversicherung für Rentenberater mit einer ausreichenden Deckung nachgewiesen hatte. Welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um im offiziellen Rechtsdienstleistungsregister aufgenommen zu werden, können Sie unter dem folgenden Link nachlesen: Aufnahmevoraussetzungen

Auch werben einige Dienstleister damit, dass sie ihre Leistungen für den Kunden kostenlos erbringen würden. So kommt es zu Werbeslogans wie etwa „Unsere Leistungen sind für Sie kostenlos – die Kosten trägt Ihre Kasse“ oder so ähnlich. Lassen Sie sich durch solche Versprechungen nicht „veräppeln“!
Niemand kann kostenlos für Sie arbeiten! Was in vielen Fällen gemeint ist, ist, dass die Kasse bei einem erfolgreichen Widerspruchsverfahren die Kosten des Verfahrens übernehmen, d. h. Ihnen, als Kunden erstatten  muss.
Aber hier ist Vorsicht geboten! Denn nach § 63 SGB X sind die so genannten „Rechtsverfolgungskosten“ nur dann erstattungsfähig, wenn sich der Versicherte eines Anwalts oder eines „sonstigen Bevollmächtigten“ (das muss jemand sein, der zugelassen ist Rechtsdienstleistungen zu erbringen) bedient. Das heißt, viele Kassen lassen ihre Versicherten – mit Recht – auf den Kosten nicht zugelassener Berater einfach sitzen. So wird dann aus „kostenlos“ am Ende „ziemlich teuer“.

Tipp: Wenn Sie eine fachlich und rechtlich abgesicherte Begleitung bei Ihrem Widerspruchsverfahren wünschen, sollten Sie darauf achten, dass der von Ihnen gewählte Dienstleister z. B. wie ich, über die offizielle Erlaubnis verfügt, Rechtsdienstleistungen anzubieten. Meine Registrierung können Sie auf www.rechtsdienstleistungsregister.de überprüfen, indem Sie „care konzept“ in das  Suchfeld „Name/Firma“ auf der Seite eingeben.

Würde ich all den Nachrichten in meinem E-Mailpostfach Glauben schenken, wäre ich reich. Nein, ich wäre nicht nur reich, ich wäre bereits unermesslich reich.
Ich hätte in diversen Lotterien gewonnen, in denen ich nie mitgespielt habe. Dann hätte ich von sehr vielen, sehr kranken Menschen Millionenbeträge erhalten, die ich an soziale Einrichtungen verteilen sollte – gegen eine Millionen-Aufwandsentschädigung, versteht sich.
Und schließlich wäre ich noch weitere Millionen reicher geworden, weil ich als unbekannter Erbe eines super reichen Unfallopfers eingetreten wäre.

Nun ja, all die Millionen habe ich ausgeschlagen. Wissend, Geld macht nicht glücklich. 😉
Was mich aber tatsächlich interessieren würde, ist ob wirklich Menschen auf diesen Humbug hereinfallen.
Oder haben die Absender all dieser Versprechungs-E-Mails einfach nur unermessliche Langeweile?

Mein ganz persönlicher Tipp: Wer so eine E-Mail erhält, mag sich über den Sprachgebrauch, der seinesgleichen sucht, amüsieren. Aber bitte niemals antworten!
Das ist sowas ähnliches, wie der Enkel-Trick und dient nur einem Zweck: mit der Hoffnung und Gefühlen von Menschen kriminelle Geschäfte machen.

Wenn Sie Fragen zum Widerspruch, zur Pflegeeinstufung, zur Organisation der häuslichen Pflege, zum Umgang mit Ihrem demenzerkrankten Angehörigen, zu Ihrer Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung oder anderen pflegerelevanten Themen haben, kann ich Ihnen bestimmt helfen. Ich berate Sie professionell und kostengünstig.
Also, sprechen Sie mich bitte an!