PraxisTipp: Die Begutachtung und was Sie sich nicht gefallen lassen müssen
Seit drei Jahren gilt für die Gutachter der Medizinischen Dienste der Krankenversicherungen (MDK, Medicproof, SMD) die Dienstleistungs-Richtlinie. Nähere Informationen dazu finden Sie unter dem folgenden Link: Die-RiLi
Unter anderem ist in der Die-RiLi geregelt, wie eine Begutachtung anzukündigen ist und welcher Zeitraum als Termin angegeben werden darf. Trotz eindeutiger Regelungen werden diese von allen Sozialmedizinischen Diensten regelmäßig umgangen.
Insbesondere die Ankündigungsfrist des Begutachtungstermins wird oft sehr kurzfristig gehalten. Da ruft der Medizinische Dienst bspw. heute an, um dem Versicherten oder seinem Bevollmächtigten einen Begutachtungstermin für den kommenden Tag anzukündigen. Dies ist nicht zulässig, da die Ankündigungsfrist mit oft weniger als 48 Stunden viel zu kurz ist. Von einer angemessenen Ankündigungsfrist kann ab einer Woche Vorlauf ausgegangen werden.
Zudem muss der Begutachtungstermin schriftlich angekündigt werden. Dies ist bei einer Terminankündigung von heute auf morgen nicht möglich. Nur mit dem Einverständnis des Versicherten kann auf die schriftliche Mitteilung verzichtet werden.
Auch wird der Zeitkorridor, innerhalb dessen der Gutachter beim Versicherten erscheinen soll, bei den Terminankündigungen überschritten. Dieser Korridor („Der Gutachter kommt zwischen 8 Uhr und 10 Uhr.“) darf zwei Stunden nicht überschreiten.
Darüber hinaus nimmt es zu, dass insbesondere die Mitarbeiter des MDKs gerne zwischen 7:45 Uhr und 10:45 Uhr angekündigt werden. Dies ist laut Die-RiLi ebenfalls nicht zulässig. Die Begutachtungen sollen frühestens ab 8:00 Uhr und maximal bis 18: Uhr erfolgen.
Ebenfalls nicht zulässig ist es, wenn ein Bevollmächtigter, der der Pflegekasse bekannt ist, bei der Terminierung der Begutachtung übergangen wird. Der Bevollmächtigte muss immer über den Begutachtungstermin informiert werden.
Tipp: Sollte Ihnen etwas wie oben beschrieben passieren, dann wehren Sie sich! Lassen Sie sich nicht überrumpeln. Sagen Sie, wenn Ihnen der Termin zu kurzfristig ist, der vorgegebene Zeitkorridor von zwei Stunden überschritten wird, der Termin zu früh liegt, oder Sie gar nicht der richtige Ansprechpartner sind, etwa weil es einen Bevollmächtigten gibt.
Praxis-Tipp: Anspruch auf Verhinderungspflege
Immer wieder taucht ein teurer Irrtum im Hinblick auf die Verhinderungspflege auf: es handelt sich um den Glauben, dass der Anspruch auf die Verhinderungspflege erst sechs Monate nach Feststellung eines Pflegegrades besteht. Das stimmt nicht!
Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht immer dann, wenn seit mindestens sechs Monaten Pflegebedürftigkeit besteht und die Pflegeperson die notwendigen Hilfen in dieser Zeit erbracht hat. Diese Pflegebdürftigkeit muss keineswegs den Anforderungen eines Pflegegrades entsprechen.
Das heißt, wenn Sie nachweisen können, dass bereits vor der Begutachtung Pflegebedürftigkeit bestand, können Sie die Verhinderungspflege auch vor dem Ablauf von sechs Monaten nach der Einstufung in Anspruch nehmen.
Für den Nachweis, dass die Pflegebedürftigkeit seit mindestens sechs Monaten besteht, reicht in aller Regel ein Attest des Hausarztes aus.
Unwiderlegbar ist ein Bescheid über den Pflegegrad 1.
Urteil: Bestattungsverfügung ist gültig
Wer sicher sein möchte, dass sein Wille auch nach dem Tod Gültigkeit hat, muss dies schriftlich verfügen. Das gilt auch für Bestattungswünsche.
Jeder Erwachsene kann einen Bestattungsvertrag mit einem Beerdigungsinstitut abschließen, in dem er bestimmt, wie seine Beerdigung gestaltet werden soll. Nach dem Tod des Vertragspartners übernimmt das Beerdigungsinstitut dann die Organisation der vereinbarten Bestattung.
Wer es sich jedoch nicht leisten kann, einen Bestattungsvertrag abzuschließen, kann auch eine Bestattungsverfügung erstellen.
Das Amtsgericht Osnabrück hat im Februar 2015 entschieden, dass eine Bestattungsverfügung auch für die Erben des Verstorbenen bindend ist (AG Osnabrück, 27.02.2015, Az: 15 C 568/15). Die Bestattungsverfügung ist nach dem Urteil der Richter vor allem im Hinblick darauf bindend, wenn die Totenfürsorge auf einen Dritten übertragen wurde, der nicht zu den engsten Familienangehörigen oder Erben gehört.
Tipp: Wie eine Bestattungsverfügung aussehen sollte, können Sie unter dem folgenden Link nachlesen: www.anwalt.de.
Praxis-Tipp: 5 Irrtümer zum Thema Verhinderungspflege
Obwohl es die Verhinderungspflege nun schon 20 Jahre gibt, besteht bei den Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen oft keine Klarheit über den Anspruch. Nachfolgend kläre ich Sie über die häufigsten 5 Irrtümer im Zusammenhang mit der Verhinderungspflege auf:
- Verhinderungspflege kann nur in Anspruch genommen werden, wenn die Pflegeperson krank ist oder in Urlaub fahren möchte.
Im Gesetz sind die Verhinderungsgründe nicht näher spezifiziert. Das heißt, dass Sie aus jedem erdenklichen Grund an der Pflege Ihres Angehörigen verhindert sein können. In allen Fällen besteht grundsätzlich ein Leistungsanspruch.
Beispiel: Sie möchten zu einer Familienfeier fahren, einen Arzt aufsuchen oder eine dringende Besorgung machen. Die Liste der möglichen Verhinderungsgründe, auch kurzfristig oder stundenweise, können Sie beliebig erweitern.
. - Die Verhinderungspflege kann immer nur tageweise genommen werden und muss immer vorher angemeldet werden.
Verhinderungspflege kann kurzfristig und auch stundenweise genommen werden. Eine Erkrankung können Sie bspw. nicht planen. Aber genau für diesen Fall soll die Verhinderungspflege ja auch sein.
Eine selbst beschaffte Ersatzpflegeperson, ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen können Ihren Angehörigen also tage- und auch stundenweise betreuen.
. - Wenn die Verhinderungspflege in Anspruch genommen wird, wird das Pflegegeld einbehalten.
Die Verhinderungspflege wird ausschließlich auf den Höchstbetrag von 1.612 € angerechnet. Bei der tageweisen Verhinderungspflege wird das Pflegegeld zu 50 % weiter gezahlt. Für Tage, an denen die Verhinderungspflege für weniger als 8 Stunden erbracht wird, erfolgt keine Anrechnung auf die Höchstdauer von 42 Tagen im Kalenderjahr.
Das Pflegegeld wird bei stundenweiser Inanspruchnahme der Verhinderungspflege von weniger als 8 Stunden täglich nicht gekürzt. In diesem Fall gilt nur die 1.612-€-Grenze!
. - Die Verhinderungspflege kostet genau das gleiche, wie normale Pflegeleistungen professioneller Anbieter. Es gibt keinen Verhandlungsspielraum. Deshalb ist die Verhinderungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst für uns viel zu teuer.
Die Verhinderungspflege ist kein Bestandteil von Vergütungsvereinbarungen oder des Versorgungsvertrages, den die Pflegedienste mit den Pflegekassen schließen. Das heißt, dass eine Pflegeeinrichtung in diesem Bereich in der Preisgestaltung völlig frei ist. Daher sollten Sie mit dem Pflegedienst absprechen, ob es bei ihm einen Verhandlungsspielraum für die Stundensätze der Ersatzpflege gibt.
. - Die Stundensätze eines Pflegedienstes sind viel zu teuer, das können wir uns einfach nicht leisten.
Leistungen eines Pflegedienstes können nicht billig sein, da es einen Mindestlohn gibt. Deshalb sollte man bei Billiganbietern vorsichtig sein. Denn der Pflegebedürftige ist dem Pflegedienst und seinen (auch unterbezahlten) Mitarbeitern ausgeliefert.
Wenn Sie noch nie die Verhinderungspflege in Anspruch genommen haben, können sie eigentlich nur gewinnen. Lassen Sie sich von einem Pflegedienst ausrechnen, wie viel „Leistung“ Ihnen für die 1.612 € im Jahr angeboten werden kann, ohne dass Sie etwas aus der eigenen Tasche dazu zahlen müssen.
Wenn Sie sich auf diese Leistungen beschränken, erhalten Sie im Grunde ein „kostenfreies“ Zusatzangebot.
Praxis-Tipp: Widerspruch lohnt nicht nur bei der Pflegestufe
Neuerdings kommen vermehrt Kunden zu mir, deren Pflegekasse die Leistungen einschränken, d. h. das Pflegegeld zugunsten von Pflegesachleistungen (die aber nicht erwünscht sind) streichen oder die Kombinationsleistung nicht mehr bezahlen, weil angeblich die Pflege nicht sichergestellt wäre. Oft beschränken sich die Kassen dann auch auf solch globale Begründungen, wie etwa „die Pflege ist nicht sicher gestellt“.
In solchen Fällen ist es wichtig, dass Sie sich nicht einschüchtern lassen. Sie müssen sich das auch nicht gefallen lassen. Denn Sie können auch gegen solche Entscheidungen der Pflegekasse in Widerspruch gehen.
Das Verfahren ist ähnlich, wie beim Widerspruch gegen eine Pflegestufe: sie haben einen Monat Zeit, den Widerspruch einzulegen. Der Widerspruch sollte begründet sein.
Tipp: Wenn Sie bzw. der Versicherte in NRW wohnt, können Sie jedes Widerspruchsverfahren gegen die Pflegekasse auch von mir durchführen lassen. Im Erfolgsfall entstehen Ihnen keinerlei Kosten dadurch. Sprechen Sie mich also an, wenn Ihre Pflegekasse Ihren Antrag ablehnt oder Ihnen plötzlich einen Änderungsbescheid sendet, mit dem Sie nicht einverstanden sind.
Urteil: Anspruch auf Wohngruppenzuschlag in Familien-WG bestätigt
Bereits im Januar 2014 hat das Sozialgericht (SG) Münster entschieden, dass der Wohngruppenzuschlag aus der Pflegeversicherung auch bei einer Gruppe von pflegebedürftigen Familienangehörigen gezahlt werden muss. Das konnten Sie bereits hier lesen: Betreute Familien-WG.
Nun hat das Bundessozialgericht (BSG) die Sichtweise des SG Münster teilweise bestätigt. Während es für das SG Münster bereits ausreichte, dass mindestens drei pflegebedürftige Familienangehörige zusammen wohnen und die Absicht hätten, die Pflege gemeinsam zu organisieren, sieht das BSG eine gemeinsame Pflegeorganisation als Voraussetzung für den Anspruch an.
Für Sie heißt das: wenn mindestens drei Pflegebedürftige zusammen wohnen, die die Voraussetzungen des § 38 a SGB XI erfüllen, haben sie auch dann Anspruch auf monatlich 205 € Wohngruppenzuschlag pro Pflegebedürftigen, wenn sie in einer familiären Wohngemeinschaft wohnen.
Diese 205 € zahlen die Kassen nach der Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen ohne Kostennachweis aus.
Ziel des Wohngruppenzuschlags ist, es mehreren pflegebedürftigen Menschen zu ermöglichen, gemeinsam zu wohnen und ihre Pflege durchführen zu lassen. Der Wohngruppenzuschlag soll dazu genutzt werden, wenigstens stundenweise eine Präsenzkraft zu engagieren.
Hinweis: Nach dem Urteil des BSG vom 18.02.2016 (Az.: B 3 P 5/14 R) muss die Wohngemeinschaft für den Anspruch nach § 38 a SGB XI die Wohnform deshalb gewählt haben, um „organisatorische, verwaltende, betreuende und hauswirtschaftliche Tätigkeiten“ gemeinsam durchführen zu lassen. Es müssen mindestens drei Personen zusammen leben, die Anspruch auf Pflegeleistungen haben. Das Verwandtschaftsverhältnis der Pflegebedürftigen ist für die Leistungsgewährung unerheblich.
Warum es sich lohnt, Widerspruch einzulegen
Urteil: Wenn die Kasse nicht entscheidet
… dann muss sie auch schon mal für Cannabisblüten zahlen.
Ein Versicherter der Barmer-GEK mit chronischen Schmerzen hatte eine Sondergenehmigung, Cannabisblüten zu kaufen. Da er diese aus gesundheitlichen Gründen benötigte, beantragte er bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme.
Es erfolgte ein MDK-Gutachten, das dazu führte, dass die Kostenübernahme abgelehnt wurde, da es sich nicht um ein Arzneimittel oder eine Rezepturvorbereitung handelte. Darüber hinaus verwies die Krankenkasse auf geeignete Alternativ-Medikamente.
Allerdings entschied die Kasse den Antrag erst zweieinhalb Monate nach Antragstellung und verstieß damit gegen § 13 Abs. 3 a SGB V, der eine fünfwöchige Frist bis zur Entscheidung vorsieht.
Die Sache landete deshalb vor dem Sozialgericht Dortmund.
Die Richter entschieden, dass die so genannte Genehmigungsfiktion eingetreten sei, weil die Krankenkasse die gesetzliche Frist nicht eingehalten hatte und ihren Versicherten auch nicht rechtzeitig über die Verzögerung informierte. Daher muss die Krankenkasse nun die Versorgung mit monatlich 56 g Cannabisblüten übernehmen. (Az: S 8 KR 435/14)
Urteil: Pflegekasse muss Treppensteighilfe zahlen
Immer wieder ist es in der Beratung Thema, ob die Pflegekasse einem Rollstuhlfahrer eine Treppensteighilfe bezahlen muss. Dabei hat das Bundessozialgericht diese Frage bereits im Juli 2014 entschieden.
Nach dem Urteil der Richter muss die Pflegekasse eine Treppensteighilfe zahlen, wenn einem behinderten oder pflegebedürftigem Mensch dadurch eine selbstständige Lebensführung ermöglicht wird.
Geklagt hatte ein 81jähriger Mann, dessen Beine amputiert waren und der dreimal wöchentlich von einem Krankentransportunternehmen zur Dialyse gebracht wurde.
Der Kläger ist auf den Rollstuhl angewiesen, so dass er seine in der ersten Etage gelegene Wohnung ohne Treppensteighilfe nicht verlassen kann. Er beantragte daher eine ärztlich verordnete Treppensteighilfe, mit der ihn seine Ehefrau oder sein Sohn im Rollstuhl sitzend von der ersten Etage ins Erdgeschoss bringen könnten. Ohne diese Treppensteighilfe sei er an die Wohnung gefesselt und könne nicht an die frische Luft kommen und sich frei bewegen. Der Einbau eines Treppenlifts sei geprüft, aber aufgrund zu hoher finanzieller Belastungen verworfen worden.
Krankenkasse übernimmt kein Hilfsmittel wegen spezieller Wohnsituation
Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für die Treppensteighilfe mit der Begründung ab, dass sie nicht für Hilfsmittel aufkommen müsse, die der Versicherte nur wegen seiner speziellen Wohnsituation benötige.
Das Sozialgericht sah dies anders. Die Treppensteighilfe diene dazu, das Grundbedürfnis eines Menschen auf Mobilität zu verwirklichen. Daraufhin legte die Kasse Berufung beim Landessozialgericht ein und hatte abermals keinen Erfolg. Schließlich legte die Kasse Revision beim Bundessozialgericht (BSG) ein. Das BSG wies die Revision zurück, da die Vorinstanzen aus Sicht der Richter zutreffend entschieden hätten.
Der Kläger habe einen Anspruch auf die Treppensteighilfe. Dieser Anspruch ergebe sich jedoch nicht aus § 33 SGB V, der Mobilitätshilfen nur für den mittelbaren Ausgleich einer Behinderung vorsehe. Insofern als nicht wegen der konkreten Wohnsituation erforderlich sei, sondern praktisch in jeder Art von Wohnung benötigt werde.
Zahlungsverpflichtung besteht für die Pflegekasse
Die Pflicht zur Bereitstellung der Treppenseteighilfe ergebe sich vielmehr aus § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI und falle daher unter die Leistungspflicht der Pflegeversicherung. Denn danach hätten Pflegebedürftige Anspruch auf Pflegehilfsmittel, die die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Letzteres treffe im vorliegenden Fall zu.
Die Treppensteighilfe würde dem Pflegebedürftigen ermöglichen, sein allgemeines Grundbedürfnis auf Mobilität in der Wohnung und in deren Nahbereich zu verwirklichen. Das BSG wies ausdrücklich darauf hin, dass mit der Treppensteighilfe keine selbstständige, also von fremder Hilfe unabhängige Lebensführung ermöglicht werden solle.
Hinweis: Das Urteil hat das Az: B 3 KR 1/14 R und kann unter dem folgenden Link nachgelesen werden: www.juris.bundessozialgericht.de
Urteil: Strom darf wegen Erkrankung nicht abgestellt werden
Das Amtsgericht (AG) Hannover hat einem Energieversorger untersagt, bei einem erkrankten Ehepaar den Strom abzustellen, weil diese Zahlungsrückstände hatten.
Ein an Demenz erkrankter Ehemann und seine lungenkranke Ehefrau hatten bei dem Energieversorger Schulden für Strom in Höhe von 396 €. Zudem war ein Zahlungsbetrag von 1.486,74 € für sonstige Nebenkosten offen.
Da die lungenkranke Frau benötigt ein Sauerstoffgerät, das mit Strom betrieben wird. Als der Stromversorger mitteilte, dass der Strom abgestellt werden soll, reichte die Ehefrau und ihr Ehemann einen Antrag auf einstweilige Anordnung der Verhinderung der Stromabschaltung ein. Sie begründeten den Zahlungsrückstand damit, dass sie aufgrund der Erkrankungen die Zahlungsaufforderungen übersehen hätten.
Mit der gerichtlichen Entscheidung, wurde festgestellt, dass der Strom, der auch für den Betrieb des Sauerstoffgerätes erforderlich ist, nicht abgeschaltet werden darf. Die Folgen der Unterbrechung der Stromzufuhr stünden außer Verhältnis zur Schwere der Zuwiderhandlung (Zahlungsrückstand). Die Ehefrau ist aus medizinischen Gründen auf den Strom angewiesen und ihr würden im Falle der Sperrung des Stroms gravierende gesundheitliche Probleme drohen. Daher rechtfertige der Zahlungsrückstand nicht die Sperrung der Stromzufuhr.
Allerdings sei die Sperrung von Gas, Wasser und Wärme wegen des Zahlungsrückstandes zulässig, da dem keine besonderen gesundheitlichen Belange entgegenstehen würden.
Hinweis: Das Urteil vom AG Hannover hat das Az: 561 C 3482 / 15