Kategorie: Pflegestufe

…. ist zumindest für rein körperlich Erkrankte schwierig.

In letzter Zeit häufen sich bei mir die Anfragen wegen eines Widerspruchs von Pflegebedürftigen, die trotz erheblicher körperlicher Einschränkungen keinen Pflegegrad 3 erhalten haben.

Nun ja, es wundert mich ehrlich gesagt nicht. Denn bis 2016 wurden ja (angeblich) Demenzerkrankte  und psychisch Kranke bei der Begutachtung bzw. Zuordnung in eine Pflegestufe benachteiligt.
Ich fand nicht, dass dies der Fall war, denn man konnte argumentieren und den individuellen Fall darstellen. Zudem wurde die aktivierende Pflege, also die Beteiligung des Pflegebedürftigen, gefördert. Dies musste dann auch bewertet werden.
Insofern hatte ich damals in Widerspruchsverfahren nur wenige Probleme zu erreichen, dass die speziellen psychischen oder kognitiven  Einschränkungen von Pflegebedürftigen anerkannt wurden.

Heute, also seit 2017 ist das anders. Das Begutachtungsverfahren ist sehr starr ausgerichtet. Es lässt keinerlei Argumentationsspielraum. Eine aktivierende Pflege erscheint im Hinblick auf einen Pflegegrad eher schädlich. Vielmehr gilt: wer nicht ins Korsett passt, bekommt auch keines, selbst wenn er es benötigen sollte.

Im neuen Verfahren findet tatsächlich eine Benachteiligung statt. Denn die körperlich eingeschränkten Menschen haben es extrem schwer, in den Pflegegrad 3 eingestuft zu werden. Über den Pflegegrad 4 möchte ich da gar nicht erst sprechen.
Und ja, aufgrund der Starrheit des Verfahrens liegt jetzt eine echte Benachteiligung vor.

10 Jahre hat der Gesetzgeber für das neue Begutachtungsinstrument gebraucht. Was ist dabei herausgekommen?
Ein für Laien unverständliches System, das selbst Profis nur noch mit einem entsprechenden Programm berechnen können. Zudem hat eine neue Ungerechtigkeit die alte Ungerechtigkeit einfach nur abgelöst.
Leidtragende sind wie so oft bei uns die Schwachen und Hilfebedürftigen.

Manchmal bin ich wirklich ratlos, wie ich einem Menschen erklären soll, warum sein Hilfebedarf, der nicht berücksichtigt wurde, nicht zwangsläufig zu einem höheren Pflegegrad führt, wenn er denn berücksichtigt wird. Diese „Gewichtung“ der einzelnen Module ist einem Menschen, der Hilfe benötigt, nur schwer zu vermitteln.

Genau genommen hätte ich nicht gedacht, dass das Thema der Begutachtungsfristen noch aktuell ist. Leider zeigt sich aber, dass sich zumindest einige Pflegekassen nicht an der Begutachtungsfrist stören und ihren Versicherten munter mitteilen, dass es bis zur Begutachtung schon einmal sechs bis acht Wochen dauern könne, weil so viel zu tun sei.
was die Kassen bei ihren Gesprächen mit den Versicherten, bei denen sie auf die lange Dauer bis zum Bescheid hinweisen, jedoch geflissentlich vergessen, sind die eindeutigen Vorgaben des § 18 SGB XI.

Entscheidung innerhalb von 25 Arbeitstagen

In § 18 SGB XI ist einiges, für Versicherte Wissenswertes geregelt. Hier steht bspw., dass auf einen Antrag auf Feststellung oder Änderung eines Pflegegrades eine zeitnahe Begutachtung und Feststellung des Pflegeumfangs erfolgen muss. Die Entscheidung über den Leistungsanspruch soll spätestens innerhalb von 25 Arbeitstagen erfolgen.

Verkürzte Fristen

In bestimmten Situationen gelten sogar kürzere Fristen. Wenn sich der Antragsteller in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und

1. Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist,
   oder
2. die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde,
   oder
3. mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde,

muss die Begutachtung unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchgeführt werden. Diese Frist kann durch regionale Vereinbarungen nur verkürzt werden.
Die verkürzte Begutachtungsfrist von einer Woche gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird.

Wenn der Pflegebedürftige Zuhause ist und nicht palliativ versorgt wird, der pflegende Angehörige aber die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat, muss die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse erfolgen.

Der MDK hat zu viel zu tun

Die Argumentation der Pflegekassen, dass es sich mit der Entscheidung über den Antrag auf einen (höheren) Pflegegrad hinziehen kann, beinhaltet zumeist den Hinweis, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung so viel zu tun habe….

Auch hier bietet das Gesetz Abhilfe. Denn die Pflegekasse ist verpflichtet, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen.
Der Pflegebedürftige kann aus diesen drei Gutachtern einen Gutachter auswählen, der dann von der Pflegekasse auch eingesetzt werden muss.
Einzige Voraussetzung ist, dass der Antragsteller seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab der er Kenntnis von den Namen der Gutachter erhalten hat, der Pflegekasse seine Entscheidung mitteilt. Verpasst der Versicherte diese Frist, kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der übersandten Liste beauftragen.

Wenn gar nichts hilft, dann helfen Strafzahlungen

Wenn die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb der vorgegebenen 25 Arbeitstage erteilt oder eine der verkürzten Begutachtungsfristen nicht einhält, muss sie nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Versicherten zahlen.
Eine Ausnahme besteht allerdings: wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt wurde.
Diese Regelungen gelten übrigens auch für die privaten Kranken- und Pflegekassen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen.

So, und jetzt wissen Sie hoffentlich, wie Sie reagieren, wenn Ihnen Ihre Pflegekasse erklärt, das mit der Begutachtung könne aber dauern… 😉

Es ist traurig. Zwar ist das Internet ein tolles Informationsmedium, aber leider sind die Informationen, die man so findet, nicht geprüft. Jeder, der sich berufen fühlt, kann informieren – auch falsch, wenn er oder sie es nicht besser weiß. Und so kommt es zu den absurdesten Behauptungen, die zu Verunsicherung führen. Auch – und hier möchte, nein muss ich mich einmischen – im Bereich der Pflegeversicherung.

Nicht jede und jeder die oder der sich Pflegeberater*in nennt, arbeitet mit dem notwendigen Wissen. Einige nutzen für die Informationen, die sie weitergeben Halbwissen und andere wissen gar nichts und stellen einfach falsche Behauptungen auf. Das führt zu Verunsicherung. Leider bei denen, die diese Verunsicherung gar nicht brauchen können: den pflegenden Angehörigen und den Pflegebedürftigen.

Zwar habe ich bereits im Juni einen Beitrag zur Klärung des Bestandsschutzes veröffentlicht, aber scheinbar sind diese Informationen noch nicht weit genug getragen worden. Deshalb hier noch einmal zu den Behauptungen, die mir zu Ohren (oder unter die Augen) gekommen sind und deren Richtigstellung:

• Der Bestandsschutz ist bis zum 31.12.2018 befristet.
  FALSCH!
  Der Bestandsschutz für übergeleitete Pflegestufen in Pflegegrade besteht lebenslang. Er erlischt nur dann, wenn keine Pflegebedürftigkeit mehr besteht.
  Das heißt, wenn der Hilfebedarf unterhalb des Pflegegrades 1 liegt.
  Wer also in den Pflegegrad 4 übergeleitet wurde und irgendwann in den Pflegegrad 1 eingestuft wird, erhält weiterhin die Leistungen des Pflegerades 4.
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• Wer eine Höherstufung erhielt, kann danach auch unter den übergeleiteten Pflegegrad heruntergestuft werden.
  FALSCH!
  Niemand muss Angst haben, einen Höherstufungsantrag zu stellen. Wer höhergestuft wird und bei einer späteren Begutachtung wieder heruntergestuft wird, behält die Leistungen aus dem übergeleiteten Pflegegrad, wenn er mindestens die Bedingungen des Pflegegrades 1 erfüllt.
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• Wer nach der Überleitung zweimal begutachtet wurde, verliert den Bestandsschutz.
  FALSCH!
  Der Bestandschutz bleibt unabhängig von der Anzahl der Begutachtungen nach der Überleitung erhalten.
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• Der lebenslange Bestandsschutz gilt nicht für Kinder.
  FALSCH!
  Kinder sind vom Bestandsschutz nicht ausgenommen. Die Regelung „lebenslang, außer es besteht kein Hilfebedarf im Sinne des Gesetzes mehr„, gilt ausnahmslos, also auch für Kinder.
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Wer Informationen von solcher Tragweite im Internet sucht, sollte wirklich zweimal hinschauen, auf welche Aussagen er oder sie sich verlässt. Entweder sollten die Seiten des Bundesministeriums für Gesundheit genutzt werden, oder ausgewählte Seiten von Profis, die sich aufgrund ihrer langjährigen Erfahrung wirklich auskennen.