Schon gewusst? Der Pflegegrad und die Begutachtungsfristen

Schon gewusst? Der Pflegegrad und die Begutachtungsfristen

Genau genommen hätte ich nicht gedacht, dass das Thema der Begutachtungsfristen noch aktuell ist. Leider zeigt sich aber, dass sich zumindest einige Pflegekassen nicht an der Begutachtungsfrist stören und ihren Versicherten munter mitteilen, dass es bis zur Begutachtung schon einmal sechs bis acht Wochen dauern könne, weil so viel zu tun sei.
was die Kassen bei ihren Gesprächen mit den Versicherten, bei denen sie auf die lange Dauer bis zum Bescheid hinweisen, jedoch geflissentlich vergessen, sind die eindeutigen Vorgaben des § 18 SGB XI.

Entscheidung innerhalb von 25 Arbeitstagen

In § 18 SGB XI ist einiges, für Versicherte Wissenswertes geregelt. Hier steht bspw., dass auf einen Antrag auf Feststellung oder Änderung eines Pflegegrades eine zeitnahe Begutachtung und Feststellung des Pflegeumfangs erfolgen muss. Die Entscheidung über den Leistungsanspruch soll spätestens innerhalb von 25 Arbeitstagen erfolgen.

Verkürzte Fristen

In bestimmten Situationen gelten sogar kürzere Fristen. Wenn sich der Antragsteller in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und

  1. Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist,
    oder
  2. die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde,
    oder
  3. mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde,

muss die Begutachtung unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchgeführt werden. Diese Frist kann durch regionale Vereinbarungen nur verkürzt werden.
Die verkürzte Begutachtungsfrist von einer Woche gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird.

Wenn der Pflegebedürftige Zuhause ist und nicht palliativ versorgt wird, der pflegende Angehörige aber die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat, muss die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse erfolgen.

Der MDK hat zu viel zu tun

Die Argumentation der Pflegekassen, dass es sich mit der Entscheidung über den Antrag auf einen (höheren) Pflegegrad hinziehen kann, beinhaltet zumeist den Hinweis, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung so viel zu tun habe….

Auch hier bietet das Gesetz Abhilfe. Denn die Pflegekasse ist verpflichtet, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen.
Der Pflegebedürftige kann aus diesen drei Gutachtern einen Gutachter auswählen, der dann von der Pflegekasse auch eingesetzt werden muss.
Einzige Voraussetzung ist, dass der Antragsteller seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab der er Kenntnis von den Namen der Gutachter erhalten hat, der Pflegekasse seine Entscheidung mitteilt. Verpasst der Versicherte diese Frist, kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der übersandten Liste beauftragen.

Wenn gar nichts hilft, dann helfen Strafzahlungen

Wenn die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb der vorgegebenen 25 Arbeitstage erteilt oder eine der verkürzten Begutachtungsfristen nicht einhält, muss sie nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Versicherten zahlen.
Eine Ausnahme besteht allerdings: wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt wurde.
Diese Regelungen gelten übrigens auch für die privaten Kranken- und Pflegekassen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen.

So, und jetzt wissen Sie hoffentlich, wie Sie reagieren, wenn Ihnen Ihre Pflegekasse erklärt, das mit der Begutachtung könne aber dauern… 😉

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