Schon gewusst? Wiederholungsbegutachtungen sind nicht verboten
Obwohl die Wiederholungsbegutachtungen für Versicherte, die in einen Pflegegrad übergeleitet wurden (also 2016 bereits eine Pflegestufe hatten), bis zum 31.12.2018 ausgesetzt wurden, finden sie statt. Hier nutzen die Pflegekassen eine im Gesetz enthaltene Klausel:
„(…) Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verbesserung der gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, insbesondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist.“
Für Versicherte heißt das im Grunde, dass eine Wiederholungsbegutachtung von ihnen nicht per se abgelehnt werden kann.
Bei Wiederholungsbegutachtungen gelten Regeln
- Bei der Ankündigung der Wiederholungsbegutachtung sollte die Pflegekasse mitteilen, welchen Anlass sie hat, eine Verbesserung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu vermuten.
Tut sie dies nicht, kann man der Wiederholungsbegutachtung auch widersprechen. Allein, der Erfolg, diese damit abzuwenden ist gering, da die Kasse ihre Begründung dann „nachreichen“ wird.
. - Für die übergeleiteten Pflegegrade gilt allerdings ein Bestandsschutz und deshalb kann die Wiederholungsbegutachtung m. E. zu nicht viel führen. Denn eine Herabstufung ist nur möglich, wenn keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt. Das heißt, nur in den Fällen, in denen der Hilfebedarf unterhalb des Pflegegrades 1 liegt, kann der Pflegegrad aufgehoben werden. In allen anderen Fällen bleibt es beim übergeleiteten Pflegegrad.
Warum also betreiben die Pflegekassen diesen Aufwand?
Die Vermutung liegt nahe, dass sie auf die mangelnde Information der Betroffenen hofft, um dann bspw. einen Pflegegrad (gesetzeswidrig) abzusenken. Hier scheint die Absicht zu bestehen, den Spruch „Wo kein Kläger, da kein Richter“ auf ganz perfide Art auszunutzen.
Wiederholungsbegutachtung: Das können Sie tun
- Wenn eine Wiederholungsbegutachtung ohne Begründung von der Pflegekasse angekündigt wird, bitten Sie Ihre Pflegekasse unter Hinweis auf § 142 SGB XI um eine nachvollziehbare Begründung, welcher Anlass zur Wiederholungsbegutachtung führt.
. - Weisen Sie die Pflegekasse bereits in diesem Schreiben darauf hin, dass eine Herabstufung aufgrund des Besitzstandsschutzes nach § 141 SGB XI nicht infrage kommt, da der Versicherte aufgrund seiner Erkrankung (bspw. Schlaganfall, Demenz, geistige Behinderung) weiterhin die Bedingungen mindestens von Pflegegrad 1 erfüllt.
. - Üben Sie sich in Gelassenheit, wenn die Wiederholungsbegutachtung durchgeführt wird. Beantworten Sie die Fragen des Gutachters und machen Sie eindeutige Angaben zum Hilfebedarf.
. - Sollte es nach der Begutachtung zu einer rechtswidrigen Herabstufung kommen, legen Sie gegen diesen Bescheid der Pflegekasse innerhalb eines Monats Widerspruch ein. Holen Sie sich ggf. Hilfe im Widerspruchsverfahren.
Hinweis: Sollten Sie Fragen zum Thema haben oder Hilfe benötigen, sprechen Sie mich bitte an (Tel.: 0241 8874264) oder schreiben Sie mir eine E-Mail.
Dauerhafter Bestandsschutz bei übergeleiteten Pflegegraden
In Bezug auf den Bestandsschutz bei übergeleiteten Pflegegraden wird viel gerätselt. Und wie es nun einmal so ist, es gibt so viele Meinungen, dass einem der Kopf rauscht.
Da behaupten bspw. Mitarbeiter des MDKs, dass der Bestandsschutz befristet sei. Es gibt auch Sachbearbeiter bei manchen Kassen, die sagen, wenn ein Versicherter höhergestuft wurde,würde der Bestandsschutz erlöschen.
Und wieder andere, die glauben, es genau zu wissen, behaupten, dass der Bestandsschutz bei Kindern eingeschränkt sei und nicht, wie bei erwachsenen Pflegebedürftigen gelte.
Dabei war der Gesetzgeber sehr konkret. Trotzdem kann kaum jemand glauben, dass der Gesetzgeber es tatsächlich so gut mit den übergeleiteten Pflegebedürftigen meinte.
Ich freue mich, Ihnen die Fragen, die im Zusammenhang mit dem Bestandsschutz auftauchen, nun ein für allemal beantworten zu können. Rechtsverbindlich, denn mir liegt eine Stellungnahme des Bundesgesundheitsministeriums vor, aus der folgendes hervorgeht:
- Ist der Bestandsschutz in irgendeiner Form befristet?
Nein, der Bestandsschutz gilt für Pflegebedürftige, die bereits 2016 eine Pflegestufe hatten und 2017 in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, ein Leben lang. Voraussetzung ist lediglich, dass Pflegebedürftigkeit von mindestens Grad 1 vorliegt.
. - Gilt der Bestandsschutz auch für Kinder uneingeschränkt?
Ja, der Bestandsschutz gilt für Kinder ohne Ausnahme genau so, wie für die Erwachsenen (s. o.).
. - Bleibt der Bestandsschutz bestehen, wenn der Pflegegrad erhöht wurde und die Pflegebedürftigkeit sich danach wieder verringert?
Die wohl kniffligste Frage ist bzw. war bisher, was passiert, wenn eine ehemalige Pflegestufe 2 übergeleitet in Pflegegrad 3 aufgrund eines Höherstufungsantrages in Pflegegrad 4 eingestuft wird, dann aber eine weitere, erneute Begutachtung ergibt, dass nur noch die Voraussetzungen des Pflegegrades 1 erfüllt sind.
Die gute Nachricht: es besteht für diesen Pflegebedürftigen auch dann ein Rechtsanspruch, auf Pflegegrad 3. Denn auf den Pflegegrad 3 hat er durch die Überleitung den Bestandsschutz, der auch gilt, wenn er heute nur Pflegegrad 1 bekäme.
Sollten Sie also einen übergeleiteten Pflegegrad haben und mit einem Höherstufungsantrag liebäugeln, können Sie diesen Antrag ohne Sorge stellen.
Ihren aktuellen, übergeleiteten Pflegegrad behalten Sie, so lange Sie mindestens die Voraussetzungen des Pflegegrades 1 erfüllen. Das ist auch der Fall, wenn der sozialmedizinische Dienst eine Wiederholungsbegutachtung empfiehlt.
Tipp: Sollten Sie mit Ihrer Pflegekasse diesbezüglich Probleme haben, dann wenden sie sich vertrauensvoll an mich! Ich unterstütze Sie gerne, Ihr Recht durchzusetzen.
Schon gewusst? Entkassungsmanagement im Krankenhaus
Die Entlassung eines Pflegebedürftigen aus dem Krankenhaus ist für dessen Angehörige oft ein Problem. Nicht selten machen sich die Mitarbeiter von Krankenhaussozialdiensten einen schlanken Fuß und schieben die Organisation der Entlassung auf die angehörigen ab.
Das Entlassungsmanagement, zu dem die Krankenhäuser verpflichtet sind, beschränkt sich dann auf eine „Beratung“, wohin sich Angehörige wenden und woran sie bitte denken sollten…
Diese oberflächliche Vorgehensweise entspricht aber nicht den gesetzlichen Vorgaben. Denn das Entlassungsmanagement aus dem Krankenhaus ist gesetzlich geregelt.
Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden, haben nach § 11 Abs. 4 und § 39 Abs. 1a SGB V einen Anspruch auf ein Versorgungs- und Entlassungsmanagement. Damit sollen insbesondere Probleme beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche gelöst werden. Das heißt, das Krankenhaus muss für eine sachgerechte Anschlussversorgung sorgen und die erforderlichen Informationen übermitteln. Diese Anschlussversorgung muss für ältere Menschen keineswegs immer die Kurzzeitpflege sein, wie es in vielen Krankenhäusern inzwischen gestaltet wird.
Mit dem Entlassungsmanagement sollen Drehtüreffekte vermieden werden und der Weg nach Hause, in die Reha oder auch ins Pflegeheim für den Patienten geebnet werden.
Hinweis: Krankenhäuser können im Rahmen der Entlassung eines Patienten Rezepte für Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel sowie andere, veranlasste Leistungen, etwa häusliche Krankenpflege, ausstellen.
Buch-Tipp: Patient ohne Verfügung
Heute möchte ich Ihnen meine Rezension zum Bestseller „Patient ohne Verfügung“ empfehlen.
Der Autor und Palliativmediziner Matthias Thöns bringt es, wie kein anderer auf den Punkt, wie mit Medizin Geld gemacht wird und warum eine Patientenverfügung so wichtig ist.
Die Rezension finden Sie unter dem folgenden Link: www.fachbuchrezension.de
Hinweis: Am 29.06.17 um 20:00 Uhr werde ich zum Thema „Patient ohne Verfügung – Wirtschaftsfaktor „Patient am Lebensende“ in der Buchhandlung Franzis Hensch einen Vortrag halten.
Wie viel Rente für die Pflege?
In der Beratung taucht immer wieder diese Frage auf: Wie viel Rente ergibt der Beitrag der Pflegeversicherung eigentlich?
Das Bundesgesundheitsminsiterium hat im April eine neue Statistik zur Pflegeversicherung herausgegeben. Neben vielen Zahlen zum Thema Pflegeversicherung finden Sie auf Seite 9 der Publikation, eine Schätzung, welches Rentenergebnis die Pflege eines Angehörigen pro Jahr in der Zukunft pro Monat ergibt. Dabei ist zu beachten, dass der jeweils genannte Betrag sich addiert. Das heißt bspw. bei einem Jahr Pflege eines nahen Angehörigen mit Pflegegrad 4 und reinem Pflegegeldbezug 20,51 € monatlich (D-West).
Nach dem zweiten Jahr erhöht sich der Monatsbetrag nach aktueller Schätzung dann auf 41,02 € usw.
Hinweis: Sie finden die Übersicht bzgl. der Rentenansprüche auf Seite 9.
Die Publikation: „Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung 2017“ des Bundesgesundheitministeriums können Sie unter dem folgenden Link herunterladen: Klick!
Reha für Pflegepersonen
Ich nehme die Anliegen von Kunden immer wieder zum Anlass, hier im Blog aufzuklären. Heute geht es um Rehamaßnahmen für pflegende Angehörige, die ihren (demenzerkrankten) Angehörigen während der Reha nicht Zuhause lassen möchten.
Grundsätzlich haben gesetzlich Versicherte einen Rechtsanspruch auf Rehabilitationsmaßnahmen, die die Krankenkasse übernehmen muss. Zunächst versuchen die Kassen, die Rehabilitation ambulant durchzuführen. Reicht eine ambulante Rehamaßnahme aber nicht aus, muss die Krankenkasse unter bestimmten Voraussetzungen auch eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme gewähren.Dabei gilt, dass die Krankenkasse bei der Bewilligung von Kuren und Vorsorgeleistungen die besonderen Belastungen pflegender Angehöriger berücksichtigen muss (§ 40 Abs. 3, 1. Satz SGB V).
Für viele pflegende Angehörige, die sich um einen Demenzerkrankten kümmern, ist es jedoch schwierig für mehrere Wochen wegzugehen, um sich selbst zu erholen.
Diese Pflegepersonen können – soweit die Rehaklinik dies anbietet – ihren Angehörigen während der Reha für sie selbst mitnehmen und den Aufenthalt des pflegebedürftigen Angehörigen über die Kurzzeitpflege und bei Bedarf die Verhinderungspflege finanzieren.
Dies geht aus den Ausführungen des Bundesgesundheitsministeriums hervor, die scheinbar die Sozialversicherungsfachangestellten der Krankenkassen nicht flächendeckend kennen:
Außerdem kann die Kurzzeitpflege auch in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen in Anspruch genommen werden, die keine Zulassung zur pflegerischen Versorgung nach dem SGB XI haben, wenn der pflegende Angehörige in dieser Einrichtung oder in der Nähe eine Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch nimmt. Damit wird es pflegenden Angehörigen erleichtert, an Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen teilzunehmen.
Quelle: BMG
Tipp: Lassen Sie sich also nicht abwimmeln, wenn der Sachbearbeiter Ihrer Krankenkasse die Kurzzeitpflege ablehnt, weil die Reha-Einrichtung keinen Versorgungsvertrag nach SGB XI hat! Sie haben einen Rechtsanspruch!
Genehmigungsfiktion bei Hilfsmitteln
Wer ein Hilfsmittel benötigt, das von der Krankenkasse finanziert werden soll, muss nicht selten auf eine Zusage der Kostenübernahme durch die Krankenkasse warten. Je nach benötigtem Hilfsmittel sind schon wenige der Wartezeit für den betroffenen Versicherten lang.
Deshalb ist es wichtig zu wissen, dass die Krankenkasse nach § 13 Abs. 3 a SGB V über einen Antrag auf Leistungen zügig entscheiden muss. Konkret heißt das, die Kasse muss spätestens zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang über die Leistungsgewährung entschieden haben. Sollte für die Leistungsgewährung eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich sein, muss die Kasse innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden. Wichtig ist jedoch, dass die Krankenkasse den Versicherten darüber informieren muss, wenn sie es für erforderlich hält, ein Gutachten einzuholen.
Wenn die Krankenkasse nicht in der Lage ist, diese Fristen einzuhalten, muss sie den Antragsteller darüber und über die Gründe rechtzeitig informieren. Das heißt, sie muss mitteilen, dass die im Gesetz vorgesehene Frist von drei bzw. fünf Wochen nicht eingehalten werden kann und zudem einen hinreichenden Grund für die Verzögerung nennen. Zudem muss sie die voraussichtliche Dauer der Verzögerung tagegenau benennen.
Wenn die Kasse diese Voraussetzungen nicht einhält, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist von drei bzw. fünf Wochen als genehmigt.
Für den Versicherten heißt das, wenn er sich das Hilfsmittel nach Ablauf der Frist selbst beschafft, ist die Kasse zur Erstattung der dadurch entstandenen Kosten verpflichtet. Diese Genehmigungsfiktion tritt ein, wenn der Antrag des Versicherten hinreichend bestimmt (also konkret) war und er die Leistung für erforderlich halten durfte und sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.
In diesem Fall verwandelt die Genehmigungsfiktion den ursprünglichen Sachleistungsanspruch in einen Erstattungsanspruch.
Hinweis: Durch die Genehmigungsfiktion entsteht keine inhaltliche Rechtmäßigkeit, weshalb die Genehmigung nach verwaltungsrechtlichen Maßgaben wieder zurückgenommen werden kann (§ 45 SGB X). Allerdings darf diese grundsätzliche Rücknahmemöglichkeit nicht so eingesetzt werden, dass die Krankenkasse damit das Ziel des § 13 Abs. 3a SGB V ad absurdum führt und damit das Prinzip der Beschleunigung des Verwaltungsverfahrens aushebelt.
Gerechte Pflegegrade?
Nun habe ich die ersten Erfahrungen mit den neuen Pflegegraden gesammelt und muss leider sagen, dass sich meine Befürchtungen, dass es nicht für alle besser wird, bestätigt haben.
Tatsächlich sind es aus meiner Sicht jetzt die körperlich Erkrankten, die bei den Pflegegraden das Nachsehen haben.
Erst letzten Freitag musste ich dem pflegenden Ehemann einer sehr schwerkranken Frau, die allerdings keinerlei geistige Einschränkungen hat, erklären, dass es aktuell aussichtslos ist, dass seine Frau einen Pflegegrad 4 erhält.
Eine Pflegestufe III hätte ich für sie im letzten Jahr noch ohne weiteres durchsetzen können. Allerdings war dieses Ehepaar den Prophezeiungen des Gesetzgebers („Mit den Pflegegraden wird es gerechter“) aufgesessen.
Interessant ist auch, wenn man ein Gutachten vor sich hat, bei dem allein die Medikamentengabe (die leider nicht erforderlich war) dafür entscheidend sein kann, nicht den Pflegegrad 4 zu erreichen. Wobei der Sprung von Pflegegrad 3 in den Pflegegrad 4 insgesamt sehr schwierig ist.
Auch meine Befürchtung, dass der Pflegegrad 1 nun dafür herhalten muss, dass der Versicherte gesagt bekommt „Nun beschweren Sie sich doch nicht, Sie haben doch einen Pflegegrad.“, bewahrheitet sich – leider.
Ist die Pflegereform also eine Verbesserung für die Pflegebedürftigen?
In jedem Fall für die übergeleiteten Fälle. Diese Pflegebedürftigen sind mit den erhöhten Leistungen und dem Bestandsschutz, der auch den Pflegegrad betrifft, die Gewinner der Reform. Die Pflegebedürftigen allerdings, die „nur“ körperliche Beeinträchtigungen haben, werden sich m. E. in Zukunft hauptsächlich in den Pflegegraden 1 bis 3 tummeln.
Bleiben wir also gespannt, ob Nachbesserungen erfolgen müssen.
Zum Thema Rechtsdienstleistungen
Als Hilfesuchender, der sich damit auseinandersetzt, einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzureichen, werden Sie im Internet schnell fündig. Hier bieten sich neben Rechtsanwälten auch einige andere Helfer an, die gewerblich (teilweise nebenberuflich) die Begleitung im Widerspruchsverfahren als Pflegesachverständiger oder Pflegeberater sehr preiswert (oder scheinbar preiswert 😉 ) anbieten.
Als Kunde sollten Sie hier jedoch beachten, dass nicht jeder, der im Internet ein solches Angebot macht, auch tatsächlich die Erlaubnis hat, eine solche Rechtsdienstleistung zu erbringen. Das kann für Sie, als Kunden zum Nachteil werden, etwa wenn Sie schlecht beraten werden und dadurch einen Schaden haben.
Um als „Nicht-Juristin“ die Erlaubnis zu erhalten, meine Kunden im Widerspruchsverfahren umfassend zu vertreten, musste ich beim Landessozialgericht NRW eine Sachkundeprüfung ablegen. Nach bestandener Sachkundeprüfung wurde ich als „Rentenberaterin für das Teilgebiet gesetzliche Pflegeversicherung“ anerkannt.
Meine Aufnahme in das Rechtsdienstleistungsregister durch das Oberlandesgericht Köln erfolgte, nachdem ich eine spezielle Vermögensschadenhaftpflichtversicherung für Rentenberater mit einer ausreichenden Deckung nachgewiesen hatte. Welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um im offiziellen Rechtsdienstleistungsregister aufgenommen zu werden, können Sie unter dem folgenden Link nachlesen: Aufnahmevoraussetzungen
Auch werben einige Dienstleister damit, dass sie ihre Leistungen für den Kunden kostenlos erbringen würden. So kommt es zu Werbeslogans wie etwa „Unsere Leistungen sind für Sie kostenlos – die Kosten trägt Ihre Kasse“ oder so ähnlich. Lassen Sie sich durch solche Versprechungen nicht „veräppeln“!
Niemand kann kostenlos für Sie arbeiten! Was in vielen Fällen gemeint ist, ist, dass die Kasse bei einem erfolgreichen Widerspruchsverfahren die Kosten des Verfahrens übernehmen, d. h. Ihnen, als Kunden erstatten muss.
Aber hier ist Vorsicht geboten! Denn nach § 63 SGB X sind die so genannten „Rechtsverfolgungskosten“ nur dann erstattungsfähig, wenn sich der Versicherte eines Anwalts oder eines „sonstigen Bevollmächtigten“ (das muss jemand sein, der zugelassen ist Rechtsdienstleistungen zu erbringen) bedient. Das heißt, viele Kassen lassen ihre Versicherten – mit Recht – auf den Kosten nicht zugelassener Berater einfach sitzen. So wird dann aus „kostenlos“ am Ende „ziemlich teuer“.
Tipp: Wenn Sie eine fachlich und rechtlich abgesicherte Begleitung bei Ihrem Widerspruchsverfahren wünschen, sollten Sie darauf achten, dass der von Ihnen gewählte Dienstleister z. B. wie ich, über die offizielle Erlaubnis verfügt, Rechtsdienstleistungen anzubieten. Meine Registrierung können Sie auf www.rechtsdienstleistungsregister.de überprüfen, indem Sie „care konzept“ in das Suchfeld „Name/Firma“ auf der Seite eingeben.
Praxis-Tipp: Lebenslanges Recht auf übergeleiteten Pflegegrad
Kennen Sie den Spruch „kaum zu glauben, aber wahr“?
Heute möchte ich Ihnen einen Praxis-Tipp bieten, der tatsächlich kaum zu glauben, aber wahr ist.
Der Gesetzgeber hat sich etwas tolles für die Pflegebedürftigen einfallen lassen, die im Jahr 2017 von den Pflegestufen in die Pflegegrade übergeleitet werden: der durch die Überleitung ermittelte oder erreichte Pflegegrad gilt auf Dauer! Das heißt, lebenslang!
Für die „übergeleiteten Pflegebedürftigen gilt deshalb ab 2017: wenn bei ihnen zukünftig (in bzw. nach 2017) ein höherer Pflegegrad festgestellt wird, gilt dieser ab der Feststellung des höheren Pflegegrades. Wird jedoch ein niedrigerer Pflegegrad festgestellt, bleibt es für den Pflegebedürftigen beim übergeleiteten Pflegegrad.
Hinweis: Wenn gar keine Pflegebedürftigkeit mehr besteht, dann gilt auch der Bestandsschutz nicht mehr. Das heißt, dann kann der Pflegegrad aufgehoben werden.
Diese Regelung wird auch konsequent umgesetzt. Ich habe bereits einige Ankündigungsschreiben der Pflegekassen gesehen, in denen die Überleitung mit dem Hinweis auf einen lebenslangen Anspruch angekündigt wurde.
Wie gesagt: kaum zu glauben, aber wahr!
Tipp: Diese als „Bestandsschutz“ bezeichnete Regelung ist ein guter Grund, noch in diesem Jahr einen Antrag auf Ein- oder Höherstufung zu stellen.