Urteil: Kein Anspruch auf Pflegegeld am 1. des Monats
Das Sozialgericht Gießen hat in einem aktuellen Beschluss festgestellt, dass Versicherte keinen Anspruch darauf haben, dass das Pflegegeld zum 1. des Monats auf ihrem Konto ist.
Zunächst stellte das Gericht fest, dass das SGB XI keine ausdrückliche Regelung enthalte, wann das Pflegegeld fällig ist. Deshalb müsse auf die allgemeinen Regelungen in §§ 41, 40 Abs. 1 SGB I zurückgegriffen werden. Danach würden Ansprüche auf Sozialleistungen mit ihrem Entstehen fällig, wenn die entsprechenden Sozialgesetze keine anderen Regelungen enthielten.
Die Fälligkeit des Pflegegeldes hänge deshalb davon ab, wann die gesetzlich genannten Leistungsvoraussetzungen (der Pflegegrad) vorliegen. Das Bundessozialgericht habe entschieden, dass der Anspruch jeweils am Anfang und nicht am Ende eines Kalendermonats fällig werde. Das allerdings heiße noch lange nicht, dass die Leistung genau am 1. des jeweiligen Monats auf dem Konto des Leistungsempfängers sein müsse.
Der fristgerechte Überweisungsauftrag sei nicht davon abhängig, wann die Leistung beim Leistungsempfänger ankomme, sondern, wann die Leistung angewiesen werde.
Das heißt, die Pflegekasse kommt ihrer Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Pflegebedürftigen fristgerecht nach, wenn sie das Pflegegeld am 1. eines Kalendermonats anweist.
Hinweis: Das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 12.10.2018 ist noch nicht rechtskräftig. Sie finden es unter dem folgenden Aktenzeichen: S 7 P 23/18
Schon gewusst? Was Sie zur Widerspruchsfrist wissen müssen
Wenn es um die Widerspruchsfrist gegen einen Bescheid der Pflegekasse (oder eine andere Körperschaft des öffentlichen Rechts, wie einer Behörde) geht, gibt es viele Irrtümer.
Der wohl verbreitetste Irrtum: die Widerspruchsfrist sei 4 Wochen.
Das ist falsch! Zudem ist eine solche Auskunft zum Nachteil des Widerspruchberechtigten!
Die Widerspruchsfrist gegen einen Bescheid beträgt immer 1 Monat. So steht es auch in der vorgeschriebenen Rechtsmittelbelehrung, die der Bescheid enthalten muss.
Tipp: Hat die Kasse (oder Behörde) die Rechtsmittelbelehrung vergessen, verlängert sich die Widerspruchsfrist. In diesem Fall beträgt die Widerspruchsfrist 1 Jahr.
Grundsätzlich stellt sich aber die Frage, ab wann denn die Widerspruchsfrist berechnet wird.
Gut ist es, wenn Sie den Briefumschlag, in dem Ihnen der Bescheid zugestellt wurde, aufbewahren. Zudem sollten Sie den Empfangstag auf dem Bescheid notieren. Zumeist erfolgt die Zustellung ein- bis drei Tage nach dem Poststempel (je nach dem, ob ein Wochenende oder Feiertag dazwischen liegt).
Haben Sie es versäumt, sich das Zustellungsdatum zu merken und den Briefumschlag weggeworfen, müssen Sie die Frist „berechnen“.
Bei dieser Berechnung der Widerspruchsfrist müssen Sie von der so genannten Zustellungsfiktion ausgehen. Das heißt, drei Tage, nachdem der Bescheid von der Behörde zur Post gegeben wurde (also de facto, Bescheiddatum plus vier Tage, denn der Tag an dem der Brief zur Post gegeben wird, zählt nicht mit), beginnt die Widerspruchsfrist.
Beispiel: Ist der Bescheid vom 13.11.2018, so beginnt die Widerspruchsfrist am 17.11.2018. Der Widerspruch muss also bis spätestens zum 17.12.2018 eingereicht worden sein.
Bei Sonn- und Feiertagen gilt: Wäre der Bescheid vom 14.11.2018, so würde die fiktive Zustellung am 18.11.2018 erfolgen, was aber nicht geht, da der 18.11.18 ein Sonntag ist (gleiches gilt bei gesetzlichen Feiertagen). Dann beginnt die Widerspruchsfrist am 19.11.18, also dem auf den Sonntag (bzw. Feiertag) folgenden Tag. Der Widerspruch muss also bis spätestens zum 19.12.2018 eingereicht worden sein.
Etwas anderes gilt, wenn Sie einen späteren Zugang des Bescheides definitiv nachweisen können.
Hinweis: Die einmonatige Frist für den Widerspruch gilt auch für Klageverfahren. Das heißt, nach einem Widerspruchsbescheid, haben Sie einen Monat Zeit, Klage gegen diese Entscheidung einzureichen.
Was läuft denn falsch beim neuen Begutachtungssystem?
Irgendetwas muss falsch laufen, bei dem neuen Begutachtungssystem. Denn die meisten Widersprüche meiner Kunden im letzten und auch in diesem Jahr waren erfolgreich.
Das liegt nicht allein an meiner guten Argumentation – schön wär’s.
Nein, es läuft etwas falsch in den Begutachtungen.
Die Widerspruchsbegründungen bringen es ans Tageslicht: Gutachter erkennen Einschränkungen nicht, weil Demenzerkrankte in dem kurzen Zeitraum der Begutachtung hervorragende Fassaden der Normalität aufbauen und konfabulieren können. Oder die Gutachter übersehen Hilfebedarf, weil sie nicht wirklich genau hinschauen.
Doch von Gutachtern, die Pflegefachkräfte sind, müsste man erwarten, genau diese Sachverhalte zu erkennen. Tatsächlich begutachtet aber jeder Gutachter anders – es menschelt also weiterhin und das nicht immer zum Vorteil der Versicherten.
So lange die Gutachter der medizinischen Dienste nicht sachgerecht und patientenorientiert begutachten, erhalten mindestens 50 % der Hilfebedürftigen nicht die ihnen zustehenden Hilfen.
Und solange die Kassen ihre Versicherten nur halb aufklären, nutzen die richtig eingestuften Pflegebedürftigen nur einen Teil der Hilfen, die ihnen zustehen.
Dabei mag es sein, dass die Kassen ihrer Informationspflicht formal (durch Briefe, mit Buchstabenlawinen) nachkommen, aber Beratung – also Aufklärung über Ansprüche muss anders aussehen.
Deshalb möchte ich hier noch einmal ausdrücklich dazu aufrufen, sich gegen falsche Entscheidungen der Kassen zu wehren:
- Lassen Sie das Einstufungsgutachten von einem Profi prüfen, wenn Sie unsicher sind, ob der Pflegegrad tatsächlich der richtige ist.
- Bestehen Sie auf einer persönlichen Pflegeberatung. Lassen Sie sich bei vorhandenem Pflegegrad nicht abwimmeln, wenn der Sachbearbeiter Ihrer Kasse behauptet, sie müssten dazu einen Höherstufungsantrag stellen. Sie und Ihre Angehörigen haben Anspruch auf eine Pflegeberatung, auch ohne Höherstufungsantrag.
- Wehren Sie sich, auch mit einem Widerspruch, wenn Sie feststellen, dass Entscheidungen der Kranken- und Pflegekasse falsch sind. Sie sind Versicherter und kein Bittsteller!
Schon gewusst? Zusätzliche Zahn-Vorsorgeuntersuchung für Demenzerkrankte
Seit dem 01. Juli dieses Jahres haben Demenzerkrankte Anspruch, auf zusätzliche Vorsorgemaßnahmen beim Zahnarzt, die die Krankenkasse bezahlt.
Voraussetzung nach § 22 a SGB V ist jedoch, dass mindetsens Pflegegrad 1 vorliegt, oder dass der Erkrankte Leistungen der Eingliederungshilfe erhält.
Zu den Vorsorgemaßnahmen gehört die Erhebung des Mundgesundheitsstatus und die Erstellung eines Plans zur Mund- und / oder Prothesenpflege, sowie die Aufklärung über die richtige Zahn- und Prothesenpflege, sowie Mundhygiene. Ebenfalls gehört zur Leistung, dass harte Zahnbeläge entfernt werden.
Die Pflegeperson soll vom Zahnarzt in die notwendigen Aufklärungsgespräche einbezogen werden.
Schon gewusst? Den Strom für notwendige Hilfsmittel zahlt die Kasse
Wenn Pflegebedürftige auf ein Hilfsmittel angewiesen sind, das mit Strom betrieben wird, etwa eine Wechseldruckmatratze, dann muss die Kasse auch für die Stromkosten des Hilfsmittels aufkommen. Voraussetzung ist, dass die Pflege- oder Krankenkasse das Hilfsmittel zur Verfügung gestellt hat.
Schon seit 1997 steht fest, dass die Stromkosten für Hilfsmittel, wie z. B. E-Rolli, Beatmungsgerät, Inhalator, Absauggerät oder elektrisches Pflegebett von der Kasse bezahlt werden müssen. Das Bundessozialgericht entschied (BSG, Az: 3 RK 12/96), dass der Anspruch auf ein Hilfsmittel alles beinhaltet, was erforderlich ist, damit der Versicherte dieses Hilfsmittel bestimmungsgemäß nutzen kann.
Die Stromkosten, die dem Versicherten durch das Hilfsmittel entstehen, werden anhand der täglichen Betriebszeit und Wattzahl des Gerätes, der Anzahl der Nutzungstage pro Jahr und den Kosten für ein Kilowatt Strom berechnet. Die Stromkosten muss der Versicherte beantragen. Die Kasse zahlt das Geld in der Regel nicht von sich aus. Allerdings haben manche Kassen Formulare für den Antrag. Wenn Ihre Kasse kein Formular zur Verfügung stellt, können Sie den Antrag auch formlos, also mit einem Anschreiben, stellen. Bei einer Ablehnung des Antrages lohnt in jedem Fall ein Widerspruch.
Tipp: Wenn Sie ein elektrisch betriebenes Hilfsmittel haben und von Ihrer Kasse bisher keine Stromkosten erstattet bekommen haben, dann können Sie die Kosten bis zu vier Jahre rückwirkend beantragen.
Sollten Sie Hilfe bei Ihrem Antrag oder Widerspruch benötigen, rufen Sie mich einfach unter 0241 8 87 42 64 an.
Im Falle eines erfolgreichen Widerspruchs trägt die Kasse auch die Kosten für den Widerspruch.
Das zahlt die Kassse zum Hausnotruf
Versicherte, die mindestens in Pflegegrad 1 eingestuft sind, haben Anspruch auf die Finanzierung von Pflegehilfsmitteln, wie dem Hausnotruf.
Ein Hausnotruf oder Notrufsystem wird an den Telefonanschluss angeschlossen. In der Wohnung wird ein Empfangsgerät installiert und der Pflegebedürftiger erhält einen tragbaren Notrufsender. Der Notrufsender kann wahlweise an einer Kette oder am Handgelenk getragen werden. Im Notfall, etwa bei einem Sturz, kann der Pflegebedürftige mit dem Notrufsender einen Hilferuf absetzen und Hilfe anfordern. Der Hausnotruf soll vor allem alleinstehenden, Pflegebedürftigen ermöglichen, über den Notrufknopf schnell und unkompliziert Hilfe anzufordern.
Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für einen Hausnotruf aber nur unter den nachfolgenden Voraussetzungen:
- es muss eine Einstufung mindestens in Pflegegrad 1 bestehen.
- der Pflegebedürftige lebt allein, oder ist über weite Teile des Tages alleine, etwa wenn der Mitbewohner arbeiten geht.
- der Pflegebedürftige kann mit handelsüblichen Telefonen in Notsituationen keinen Hilferuf absetzen.
- mit dem Eintritt einer Notsituation kann krankheitsbedingt jederzeit gerechnet werden.
- der Hausnotrufanbieter muss mit der Pflegekasse einen Versorgungsvertrag haben.
Seit dem 01.06.2018 übernimmt die Pflegekasse keine Anschlussgebühr mehr. Sie bezuschusst die monatlichen Mietkosten jedoch mit 23,00 € (bis zum 31.05.2018 wurden monatlich nur 18,36 € / Monat von der Kasse gezahlt).
Die Kosten werden von der Pflegekasse direkt an den Leistungserbringer erstattet.
Tipp: Die Hausnotrufanbieter kommen in der Regel gerne zu Ihnen nach Hause und beraten Sie umfassend zu den Möglichkeiten und der Kostenübernahme. Am besten lassen Sie sich von mehreren Anbietern je ein Angebot machen. Lassen Sie sich nicht zu einer Unterschrift drängen, sondern bitten Sie grundsätzlich um Bedenkzeit, bevor Sie einen Vertrag unterschreiben.
Schon gewusst? Sie können die Zuzahlunsgbefreiung auch nachträglich beantragen
Wenn Ihre Zuzahlungen zu Medikamenten, Heil- und Hilfsmitteln sowie Verordnungen des vergangenen Jahres Ihre individuelle Belastungsgrenze überschritten haben, können Sie eine Erstattung der überzahlten Zuzahlungen bei Ihre Krankenkasse beantragen.
Wichtig ist, dass nur die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen berücksichtigt werden. Mehrkosten, etwa, weil Sie ein bestimmtes Medikament wünschen oder einen besseren Rollator wollten, zählen nicht zu den erstattungsfähigen Zuzahlungen.
Auch die Zuzahlungen beim Zahnersatz und für individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) gehören nicht zu den erstattungsfähigen Zuzahlungen.
Die individuelle Belastungsgrenze wird anhand des Einkommens des Versicherten berechnet. Für Ehepaare gilt das gemeinsame Einkommen, unabhängig davon, ob eine Familienversicherung besteht oder jeder Ehepartner selbst versichert ist.
Wenn familienversicherte Kinder selbst Einkommen haben, zählen diese ebenfalls zum Gesamteinkommen. Die persönliche Belastungsgrenze muss jedes Jahr neu ermittelt werden, da sich das Einkommen, also Gehalt oder Rente im Laufe eines Jahres ändern kann.
Im Normalfall beträgt die individuelle Belastungsgrenze 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens. Für chronisch Kranke beträgt sie nur 1 % der Bruttoeinnahmen.
Wann Sie als chronisch krank gelten
Chronisch krank sind Personen, die ein Jahr und länger mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt wurden, etwa bei einer Herzerkrankung, bei der mindestens einmal im Quartal ein EKG gemacht wird. Darüber hinaus müssen Sie eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen:
- Sie haben mindestens den Pflegegrad 3 oder höher, oder
- wegen Ihrer Erkrankung liegt ein Grad der Behinderung von mindestens 60 GdB oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 % vor.
- Oder bei Ihnen ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich, wie etwa eine Arzneimitteltherapie oder Versorgung mit Heil- und/oder Hilfsmitteln, und ohne diese Therapie würde sich Ihr Gesundheitszustand verschlimmern.
Um nachzuweisen, dass Sie eine der o. g. Voraussetzungen erfüllen, müssen Sie diese Ihrer Krankenkasse nachweisen.
Die Belastungsgrenze wird individuell ermittelt
Ihre Belastungsgrenze wird für Sie und Ihren Ehepartner und Ihre Kinder bis zum 18. Lebensjahr, die mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt leben, zusammen berechnet.
Dabei können Freibeträge geltend gemacht werden. Auch die Zuzahlungen werden von allen Familienmitgliedern berücksichtigt.
Um die Belastungsrenze zu ermitteln, müssen Sie der Krankenkasse Einkommensnachweise, z. B. Rentenbescheide oder Gehaltsabrechnungen in Kopie einreichen. Auch die geleisteten Zuzahlungen im abgelaufenen Jahr müssen sie nachweisen. Hierzu sollten Sie alle Quittungen von Zuzahlungen zu Medikamenten, therapeutischen Maßnahmen wie Physiotherapie oder zu Verordnungen oder Hilfsmitteln aufbewahren und mit Ihrem Antrag bei der Kasse einreichen.
Die Kasse berechnet dann Ihre Belastungsrenze und erstattet den überzahlten Betrag.
Schon gewusst? So nutzen Sie die 40/60 Regelung beim Entlastungsbetrag
Obwohl schon seit längerem in Kraft, kennt kaum jemand die Möglichkeit, den Entlastungsbetrag von bis zu 125 € monatlich über die 40/60-Regelung zu erweitern.
Nicht selten reichen gerade bei Demenzerkrankten die 125 € entlastungsbetrag monatlich nicht für die notwendigen Leistungen aus. Viele Pflegebedürftige zahlen die Differenz dann von ihrem Pflegegeld. Dabei kann der Entlastungsbetrag ganz legal um einiges erhöht werden und ein Rest Pflegegeld bleibt dann auch noch.
Entlastungsbetrag und Pflegegeld
Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 haben neben ihrem Anspruch auf einen Entlastungsbetrag auch Anspruch auf Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. das Pflegegeld ist für selbst beschaffte Pflegehilfen gedacht, die keinen Versorgungsvertrag und damit auch keine Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen haben. Die Pflegesachleistungen dienen dagegen zur Nutzung von Pflegediensten, die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen. Aufgrund der Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen ist der Pflegesachleistungsbetrag höher, als das Pflegegeld. Dies ist auch gerechtfertigt, da die Pflegedienste Personal- und Sachkosten mit der Vergütung abdecken müssen.
Das heißt, bei z. B. Pflegegrad 2 stehen dem Pflegebedürftigen 125 € Entlastungsbetrag und 316 € Pflegegeld im Monat zu. Pflegebedürftige, die nun ihre Betreuungs- und Entlastungsleistungen über den Entlastungsbetrag und das Pflegegeld finanzieren, haben im Monat maximal 441 € zur Verfügung. Hier ist die 40/60 Regelung günstiger!
Was die 40/60 Regelung bedeutet
Wer möchte, kann die ihm zustehenden Pflegesachleistungen zu 40 % in Entlastungsleistungen umwandeln. Voraussetzung ist natürlich, dass die Pflegesachleistungen nicht anders verbraucht werden.
Entscheidet sich der Pflegebedürftige für diese Umwandlung, nutzt er die Kombinationsleistung. Die Kombinationsleistung bedeutet, dass der nicht verbrauchte Anteil der Pflegesachleistung als anteiliges Pflegegeld ausgezahlt wird. Das heißt bei obigem Beispiel mit dem Pflegegrad 2 folgendes:
Für die Entlastungsleistungen können 40 % der Pflegesachleistung von 689 € / Monat genutzt werden. daraus ergibt sich folgendes Budget für Betreuungs- und Entlastungsleistungen:
125,00 € = Entlastungsbetrag plus
275,60 € = 40 % der Pflegesachleistung plus
189,60 € = 60 % anteiliges Pflegegeld.
In der Summe kann der Pflegebedürftige so maximal 590,20 € (statt der oben berechneten 441 €) für Betreuungs- und Entlastungsleistungen einsetzen, die komplett von der Pflegekasse bezahlt werden.
Für Menschen mit einem hohen Betreuungsbedarf ist dies die wirtschaftlichste Lösung.
Hinweis: Um diese Abrechnung umzusetzen, wenden Sie sich bitte an ihre Pflegekasse und teilen mit, dass Sie „die Umwandlung der Pflegesachleistungen in Entlastungsleistungen als Kombinationsleistung“ in Anspruch nehmen wollen.
Schon gewusst? Ihr Anspruch auf Familienpflegezeit
Wenn sie in einer Firma arbeiten, die mehr als 25 Angestellte hat, haben Sie Anspruch auf die Familienpflegezeit. Das heißt, Sie können Ihre Arbeitszeit während maximal 24 Monaten reduzieren, um einen nahen Angehörigen zu pflegen.
Ein Anspruch auf Gehaltsfortzahlung besteht in dieser Zeit nicht. Sie können aber wie bei der Pflegezeit auch, ein zinsloses Darlehen beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben beantragen.
Hinweis: Die sechsmonatige Pflegezeit wird auf die Familienpflegezeit angerechnet. Das heißt, wer die sechsmonatige Pflegezeit in Anspruch genommen hat, kann nur noch 18 Monate Familienpflegezeit nutzen.
Schon gewusst? Anspruch auf Pflegezeit
Wenn Sie in einem Unternehmen arbeiten, das mins´destens 15 Personen beschäftigt, haben Sie Anspruch auf die so genannte Pflegezeit.
Das bedeutet, Sie haben Anspruch auf eine Freistellung von der Arbeit für bis zu 6 Monate. Dabei können Sie entscheiden, ob Sie nur teilweise oder vollständig von der Arbeit befreit werden möchten, um einen nahen Angehörigen zu pflegen.
Ab Ihrem Antrag auf Pflegezeit und während der Inanspruchnahme besteht für Sie ein Kündigungsschutz. Während dieser Zeit besteht kein Anspruch auf eine Lohnfortzahlung. Ihren Verdienstausfall können Sie über ein zinsloses Darlehen ausgleichen. Das Darlehen müssen Sie beim Bundesamt für zivilgesellschaftliche Aufgaben beantragen.