Kategorie: Pflegegrad

Wer schon einmal gegen einen Einstufungsbescheid Widerspruch eingelegt hat, der kennt es: in der Regel wird ein Widerspruchsgutachten durchgeführt.
Das heißt, es kommt ein anderer Gutachter des zuständigen sozialmedizinischen Dienstes und erstellt ein neues Gutachten – im besten Falle unter tatsächlicher Berücksichtigung der zuvor eingereichten  Widerspruchsbegründung.

Dann kann es passieren, dass dieser „Widerspruchs-Gutachter“ zwar den höheren Pflegegrad feststellt, diesen aber ab einem anderen Zeitpunkt empfiehlt, als im Widerspruch gefordert.

Beispiel: Sie beantragten im März einen Pflegegrad. Gegen den Bescheid über den Pflegegrad 1 legten Sie im April Widerspruch ein. Die Widerspruchsbegutachtung erfolgte im Juli. Der Gutachter stellt in dieser Begutachtung fest, dass die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 erfüllt sind. Mit dem Widerspruchsbescheid der Pflegekasse erfahren Sie, dass der Gutachter den Pflegegrad 2 ab Juni empfiehlt.
Die Folge: Ihrem Widerspruch wird nur teilweise abgeholfen. Für die Zeit von März bis Mai bleibt es dadurch beim Pflegegrad 1.

Tipp: In diesem Fall ist es sinnvoll, die Pflegekasse zu bitten, beim sozialmedizinischen Dienst eine ergänzende Stellungnahme anzufordern, welcher Pflegegrad im Zeitraum zwischen der Anerkennung des gewünschten Pflegegrades und der Antragstellung (in obigem Beispiel wäre das der Zeitraum März bis Mai) empfohlen wird.
Fordert man diese Stellungnahme auch noch mit einer entsprechenden Begründung an, warum man bspw. denkt, dass der zuerkannte Pflegegrad schon früher bestand, kann es sehr gut sein, dass der sozialmedizinische Dienst zurück rudert und den Pflegegrad dann auch rückwirkend – also ab Antragstellung – empfiehlt.

Ich habe dies bei den letzten von mir durchgeführten Widersprüchen mehrfach erfolgreich durchgeführt und so für meine Kunden zwischen 900 € und über 1.200 € mehr an Nachzahlungen erzielt. – Es handelt sich also um nur ein zusätzliches Anschreiben, das sich lohnen kann.

Pflegende Angehörige brauchen sie nicht nur, sie haben auch Anspruch auf Auszeiten von der Pflege.

Ein tolles „Erklärvideo“ mit allen notwendigen Infos zur Verhinderungspflege und zur Kurzzeitpflege gibt es von WISO dem Verbrauchermagazin des ZDF.
Schauen Sie sich das kurze Video an, es lohnt sich!

Hinweis: Hier geht es zum Video: WISOtipp – Urlaub von der Pflege

Im Zuge der Pflegereform hat der Gesetzgeber die Regelung der Bearbeitungszeit, innerhalb derer ein Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad erfolgen muss, bis zum 31.12.2017 ausgesetzt (§ 142 Abs. 2 SGB XI).

Das führt zu absurden Wartezeiten für die Versicherten. Beispielhaft möchte ich hier einen „Antragsverlauf“ einer Kundin aufführen:

1. Antragsdatum Erstantrag: 08.03.2017
2. Eingang des Auftrags beim MDK: 21.04.2017
3. Begutachtung am: 23.08.2017
4. Eingang Bescheid: 30.08.2017

Es stellt sich hier doch wirklich die Frage, ob solche Wartezeiten wirklich zumutbar sind. Diese Wartezeiten betreffen  nicht nur Erst- und Höherstufungsgutachten, sondern auch Widerspruchsgutachten…

Die Reaktion der Kassen? Wir bitten um Geduld. Eigentlich ein Skandal, oder?

Die erste Euphorie im Hinblick auf die neuen Pflegegrade ist nun vorbei. Viele Menschen mit Hilfebedarf mussten feststellen, dass die so hochgelobten Pflegegrade bei weitem nicht die Versprechungen erfüllen, die im Zusammenhang mit ihnen gegeben wurden.

Viele Hilfebedürftige erhalten jetzt den Pflegegrad 1. Das mag zwar eine Anerkennung von Hilfebedarf sein, enthält aber wesentlich weniger Leistungen, als bei der früheren Pflegegstufe 0, die damit in Anspruch genommen werden können. Insofern ist der Pflegegrad 1 für die Organisation von Pflege völlig unzureichend.
Ziel einer jeden Begutachtung sollte daher mindestens der Pflegegrad 2 sein.
Es hat sich auch schon herumgesprochen, dass das Erreichen des Pflegegrades 3 für Personen ohne geistige oder psychische Einschränkung sehr schwer zu erreichen ist…

Am Ende hat sich also bei weitem nicht so viel verbessert, wie von vielen erhofft wurde.
Der MDK als Hauptgutachterdienst im Bereich der Pflegeeinstufungen hat sich bereits eigene Regeln bei der Begutachtung gegeben, die in den Begutachtungs-Richtlinien zwar so nicht zu finden sind, aber für Diskussionen, Ärger und auch ungerecht empfundene  Pflegegrade führen. Zusätzlich kommt es zu Falschinformationen, die die Kassen an ihre Versicherten weitergeben.
Kurzum: die Reform sorgt nach den ersten enttäuschten Erwartungen für einige Kritik aus Versicherten- und Fachkreisen.

So bereiten Sie sich auf die Begutachtung vor

1. Tipp: Änderung der Systematik
   Es geht nicht mehr um Zeiten und Häufigkeit von Hilfestellungen.
   Seit dem 01.01.2017 geht es um Selbstständigkeit und Fähigkeiten und dem daraus folgenden „Interventionsbedarf“ durch die Pflegeperson.
   Das heißt für Sie: wenn Sie Einschränkungen schildern, sollten Sie immer auch angeben, welcher Hilfebedarf daraus entsteht. – Verlassen Sie sich nicht darauf, dass der Gutachter / die Gutachterin das schon selbst weiß!
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2. Tipp: Diagnosen nachweisen
   Wenn geistige und / oder psychische Einschränkungen eine Rolle für den Hilfebedarf spielen, sorgen Sie dafür, dass diese Diagnose nachweisbar ist, also entweder in einem Arztbrief oder in einem Attest steht. Auch hier ist der notwendige Interventionsbedarf wichtig. Eine Depression wird bspw. nur dann berücksichtigt, wenn der Erkrankte etwa wegen Antriebslosigkeit motiviert werden muss.
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3. Tipp: Tagesablauf schildern
   Die Gutachterin / der Gutachter wird den / die Pflegebedürftige/n bitten, seinen / ihren Tagesablauf zu schildern. Hier ist Vorsicht geboten. Nicht selten vergisst die pflegebedürftige Person Hilfen, die sie erhält, auch anzugeben.
   Hören Sie als Pflegeperson genau hin und ergänzen Sie ggf. die Angaben der / des Pflegebedürftigen.
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4. Tipp: Arzt- und Therapiebesuche
   Prüfen Sie im Vorfeld, wie häufig Sie mit dem Pflegebedürftigen einen Arzt aufsuchen müssen, z. B. einmal wöchentlich, alle 14 Tage oder einmal im Quartal.
   Auch die Häufigkeit der Besuche bei einer Physiotherapie, Logopädie oder Ergotherapie sollten Sie benennen können. – Verzichten Sie vor der Begutachtung möglichst auf Hausbesuche der Therapeuten.
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5. Wenn’s nicht so gut läuft
   Gelegentlich kommt es vor, dass man an einen missgestimmten Gutachter oder Gutachterin gerät. Wenn Sie in der Begutachtung das Gefühl haben, dass es nicht gut läuft, weil der Gutachter oder die Gutachterin nicht wirklich interessiert ist, dann sprechen Sie dies genau 1 Mal an. Verzichten Sie auf Diskussionen oder Vorwürfe. Machen Sie sich nach dem Begutachtungstermin genaue Notizen, was nicht gut / richtig gelaufen ist, etwa, wenn der Gutachter sich weigert in die Pflegedokumentation zu schauen oder ein Attest anzuerkennen. Sollte der Gutachter während der Begutachtung unangemessene Bemerkungen gemacht haben, schreiben Sie sich diese möglichst wörtlich auf. – Schreiben Sie auch auf, ob das außer Ihnen und der pflegebedürftigen Person noch jemand gehört hat.
   Diese Notizen können in einem eventuell notwendigem Widerspruchsverfahren hilfreich sein.

Wenn der ermittelte Pflegegrad nicht dem Hilfebedarf entspricht, den der Pflegebedürftige aus Ihrer Sicht hat, dann können Sie innerhalb von einem Monat nach Eingang des Bescheides der Pflegekasse bei Ihnen, Widerspruch einlegen. Wie Sie das machen, erfahren Sie hier: Widerspruchratgeber

Obwohl die Wiederholungsbegutachtungen für Versicherte, die in einen Pflegegrad übergeleitet wurden (also 2016 bereits eine Pflegestufe hatten), bis zum 31.12.2018 ausgesetzt wurden, finden sie statt. Hier nutzen die Pflegekassen eine im Gesetz enthaltene Klausel:

„(…) Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verbesserung der gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, insbesondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist.“

Für Versicherte heißt das im Grunde, dass eine Wiederholungsbegutachtung von ihnen nicht per se abgelehnt werden kann.

Bei Wiederholungsbegutachtungen gelten Regeln

• Bei der Ankündigung der Wiederholungsbegutachtung sollte die Pflegekasse mitteilen, welchen Anlass sie hat, eine Verbesserung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu vermuten.
  Tut sie dies nicht, kann man der Wiederholungsbegutachtung auch widersprechen. Allein, der Erfolg, diese damit abzuwenden ist gering, da die Kasse ihre Begründung dann „nachreichen“ wird.
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• Für die übergeleiteten Pflegegrade gilt allerdings ein Bestandsschutz und deshalb kann die Wiederholungsbegutachtung m. E. zu nicht viel führen. Denn eine Herabstufung ist nur möglich, wenn keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt. Das heißt, nur in den Fällen, in denen der Hilfebedarf unterhalb des Pflegegrades 1 liegt, kann der Pflegegrad aufgehoben werden. In allen anderen Fällen bleibt es beim übergeleiteten Pflegegrad.

Warum also betreiben die Pflegekassen diesen Aufwand?

Die Vermutung liegt nahe, dass sie auf die mangelnde Information der Betroffenen hofft, um dann bspw. einen Pflegegrad (gesetzeswidrig) abzusenken. Hier scheint die Absicht zu bestehen, den Spruch „Wo kein Kläger, da kein Richter“ auf ganz perfide Art auszunutzen.

Wiederholungsbegutachtung: Das können Sie tun

1. Wenn eine Wiederholungsbegutachtung ohne Begründung von der Pflegekasse angekündigt wird, bitten Sie Ihre Pflegekasse unter Hinweis auf § 142 SGB XI um eine nachvollziehbare Begründung, welcher Anlass zur Wiederholungsbegutachtung führt.
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2. Weisen Sie die Pflegekasse bereits in diesem Schreiben darauf hin, dass eine Herabstufung aufgrund des Besitzstandsschutzes nach § 141 SGB XI nicht infrage kommt, da der Versicherte aufgrund seiner Erkrankung (bspw. Schlaganfall, Demenz, geistige Behinderung) weiterhin die Bedingungen mindestens von Pflegegrad 1 erfüllt.
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3. Üben Sie sich in Gelassenheit, wenn die Wiederholungsbegutachtung durchgeführt wird. Beantworten Sie die  Fragen des Gutachters und machen Sie eindeutige Angaben zum Hilfebedarf.
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4. Sollte es nach der Begutachtung zu einer rechtswidrigen Herabstufung kommen, legen Sie gegen diesen Bescheid der Pflegekasse innerhalb eines Monats  Widerspruch ein. Holen Sie sich ggf. Hilfe im Widerspruchsverfahren.

Hinweis: Sollten Sie Fragen zum Thema haben oder Hilfe benötigen, sprechen Sie mich bitte an (Tel.: 0241 8874264) oder schreiben Sie mir eine E-Mail.

In Bezug auf den Bestandsschutz bei übergeleiteten Pflegegraden wird viel gerätselt. Und wie es nun einmal so ist, es gibt so viele Meinungen, dass einem der Kopf rauscht.
Da behaupten bspw. Mitarbeiter des MDKs, dass der Bestandsschutz befristet sei. Es gibt auch Sachbearbeiter bei manchen Kassen, die  sagen, wenn ein Versicherter höhergestuft wurde,würde der Bestandsschutz erlöschen.
Und wieder andere, die glauben, es genau zu wissen, behaupten, dass der Bestandsschutz bei Kindern eingeschränkt sei und nicht, wie bei erwachsenen Pflegebedürftigen gelte.

Dabei war der Gesetzgeber sehr konkret. Trotzdem kann kaum jemand glauben, dass der Gesetzgeber es tatsächlich so gut mit den übergeleiteten Pflegebedürftigen meinte.

Ich freue mich, Ihnen die Fragen, die im Zusammenhang mit dem Bestandsschutz auftauchen, nun ein für allemal beantworten zu können. Rechtsverbindlich, denn mir liegt eine Stellungnahme des Bundesgesundheitsministeriums vor, aus der folgendes hervorgeht:

1. Ist der Bestandsschutz in irgendeiner Form befristet?
   Nein, der Bestandsschutz gilt für Pflegebedürftige, die bereits 2016 eine Pflegestufe hatten und 2017 in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, ein Leben lang. Voraussetzung ist lediglich, dass Pflegebedürftigkeit von mindestens Grad 1 vorliegt.
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2. Gilt der Bestandsschutz auch für Kinder uneingeschränkt?
   Ja, der Bestandsschutz gilt für Kinder ohne Ausnahme genau so, wie für die Erwachsenen (s. o.).
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3. Bleibt der Bestandsschutz bestehen, wenn der Pflegegrad erhöht wurde und die Pflegebedürftigkeit sich danach wieder verringert?
   Die wohl kniffligste Frage ist bzw. war bisher, was passiert, wenn eine ehemalige Pflegestufe 2 übergeleitet in Pflegegrad 3 aufgrund eines Höherstufungsantrages in Pflegegrad 4 eingestuft wird, dann aber eine weitere, erneute Begutachtung ergibt, dass nur noch die Voraussetzungen des Pflegegrades 1 erfüllt sind.
   Die gute Nachricht: es besteht für diesen Pflegebedürftigen auch dann ein Rechtsanspruch, auf Pflegegrad 3. Denn auf den Pflegegrad 3 hat er durch die Überleitung den Bestandsschutz, der auch gilt, wenn er heute nur Pflegegrad 1 bekäme.

Sollten Sie also einen übergeleiteten Pflegegrad haben und mit einem Höherstufungsantrag liebäugeln, können Sie diesen Antrag ohne Sorge stellen.
Ihren aktuellen, übergeleiteten Pflegegrad behalten Sie, so lange Sie mindestens die Voraussetzungen des Pflegegrades 1 erfüllen. Das ist auch der Fall, wenn der sozialmedizinische Dienst eine Wiederholungsbegutachtung empfiehlt.

Tipp: Sollten Sie mit Ihrer Pflegekasse diesbezüglich Probleme haben, dann wenden sie sich vertrauensvoll an mich! Ich unterstütze Sie gerne, Ihr Recht durchzusetzen.

Nun habe ich die ersten Erfahrungen mit den neuen Pflegegraden gesammelt und muss leider sagen, dass sich meine Befürchtungen, dass es nicht für alle besser wird, bestätigt haben.

Tatsächlich sind es aus meiner Sicht jetzt die körperlich Erkrankten, die bei den Pflegegraden das Nachsehen haben.
Erst letzten Freitag musste ich dem pflegenden Ehemann einer sehr schwerkranken Frau, die allerdings keinerlei geistige Einschränkungen hat, erklären, dass es aktuell aussichtslos ist, dass seine Frau einen Pflegegrad 4 erhält.
Eine Pflegestufe III hätte ich für sie im letzten Jahr noch ohne weiteres durchsetzen können. Allerdings war dieses Ehepaar den Prophezeiungen des Gesetzgebers („Mit den Pflegegraden wird es gerechter“) aufgesessen.

Interessant ist auch, wenn man ein Gutachten vor sich hat, bei dem allein die Medikamentengabe (die leider nicht erforderlich war) dafür entscheidend sein kann, nicht den Pflegegrad 4 zu erreichen. Wobei der Sprung von Pflegegrad 3 in den Pflegegrad 4 insgesamt sehr schwierig ist.

Auch meine Befürchtung, dass der Pflegegrad 1 nun dafür herhalten muss, dass der Versicherte gesagt bekommt „Nun beschweren Sie sich doch nicht, Sie haben doch einen Pflegegrad.“, bewahrheitet sich – leider.

Ist die Pflegereform also eine Verbesserung für die Pflegebedürftigen?
In jedem Fall für die übergeleiteten Fälle. Diese Pflegebedürftigen sind mit den erhöhten Leistungen und dem Bestandsschutz, der auch den Pflegegrad betrifft, die Gewinner der Reform. Die Pflegebedürftigen allerdings, die „nur“ körperliche Beeinträchtigungen haben, werden sich m. E. in Zukunft hauptsächlich in den Pflegegraden 1 bis 3 tummeln.

Bleiben wir also gespannt, ob Nachbesserungen erfolgen müssen.