Die Tücken des Widerspruchsgutachtens

Die Tücken des Widerspruchsgutachtens

Wer schon einmal gegen einen Einstufungsbescheid Widerspruch eingelegt hat, der kennt es: in der Regel wird ein Widerspruchsgutachten durchgeführt.
Das heißt, es kommt ein anderer Gutachter des zuständigen sozialmedizinischen Dienstes und erstellt ein neues Gutachten – im besten Falle unter tatsächlicher Berücksichtigung der zuvor eingereichten  Widerspruchsbegründung.

Dann kann es passieren, dass dieser „Widerspruchs-Gutachter“ zwar den höheren Pflegegrad feststellt, diesen aber ab einem anderen Zeitpunkt empfiehlt, als im Widerspruch gefordert.

Beispiel: Sie beantragten im März einen Pflegegrad. Gegen den Bescheid über den Pflegegrad 1 legten Sie im April Widerspruch ein. Die Widerspruchsbegutachtung erfolgte im Juli. Der Gutachter stellt in dieser Begutachtung fest, dass die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 erfüllt sind. Mit dem Widerspruchsbescheid der Pflegekasse erfahren Sie, dass der Gutachter den Pflegegrad 2 ab Juni empfiehlt.
Die Folge: Ihrem Widerspruch wird nur teilweise abgeholfen. Für die Zeit von März bis Mai bleibt es dadurch beim Pflegegrad 1.

Tipp: In diesem Fall ist es sinnvoll, die Pflegekasse zu bitten, beim sozialmedizinischen Dienst eine ergänzende Stellungnahme anzufordern, welcher Pflegegrad im Zeitraum zwischen der Anerkennung des gewünschten Pflegegrades und der Antragstellung (in obigem Beispiel wäre das der Zeitraum März bis Mai) empfohlen wird.
Fordert man diese Stellungnahme auch noch mit einer entsprechenden Begründung an, warum man bspw. denkt, dass der zuerkannte Pflegegrad schon früher bestand, kann es sehr gut sein, dass der sozialmedizinische Dienst zurück rudert und den Pflegegrad dann auch rückwirkend – also ab Antragstellung – empfiehlt.

Ich habe dies bei den letzten von mir durchgeführten Widersprüchen mehrfach erfolgreich durchgeführt und so für meine Kunden zwischen 900 € und über 1.200 € mehr an Nachzahlungen erzielt. – Es handelt sich also um nur ein zusätzliches Anschreiben, das sich lohnen kann.

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