Die böse Falle bei der Widerspruchsbegutachtung

Die böse Falle bei der Widerspruchsbegutachtung

Wer schon einmal Widerspruch gegen einen zu niedrigen Pflegegrad eingelegt hat, der weiss wahrscheinlich auch, dass sich so ein Widerspruchsverfahren extrem hinziehen kann.

Manchmal liegt es an der Kasse und / oder am MDK, die nicht aus den Füßen kommen. Es kann aber auch am Pflegebedürftigen liegen, der vielleicht ins Krankenhaus und dann auch noch in die Rehabilitationsklinik muss. Das ist grundsätzlich nicht tragisch, denn ein erfolgreicher Widerspruch gilt ja rückwirkend – egal, wie lange das Verfahren nun dauert(e).

Eine böse Falle allerdings bei der Widerspruchsbegutachtung ist die scheinbar arglose Frage des Gutachters oder der Gutachterin: „Das ist ja schon so lange her, da ist bestimmt viel passiert. Die Situation ist bestimmt (seit dem letzten Krankenhausaufenthalt) schlechter geworden, oder?“ – Die meisten Pflegebedürftigen beantworten diese Frage mit „Ja.

Das ist jedoch ein Fehler, denn dieses kleine „Ja.“ eröffnet dem Gutachter, die Bewilligung eines höheren Pflegegrades auf einen anderen (zumeist späteren) Zeitpunkt festzulegen, als es im Rahmen des Widerspruchs vom Versicherten gewollt war.

Wenn also im Dezember 2018 ein Widerspruch gegen den Bescheid eines Pflegegrades 2 ab 01.12.2018 erfolgt, bedeutet ein erfolgreicher Widerspruch mit dem Pflegegrad 3, dass der Versicherte diesen Pflegegerad ab dem 01.12.2018 zuerkannt bekommt. Dies gilt auch, wenn die Widerspruchsbegutachtung erst im März oder Apirl 2019 erfolgte.
Der Versicherte erhält dann eine nicht unwesentlichen Nachzahlung des Pflegegeldes.

Kann der Gutachter bzw. die Gutachterin nun eine vom Versicherten bestätigte Verschelchterung geltend machen, so kann er bspw. sagen, dass der Pflegegrad 3 jetzt besteht, aber nicht seit dem 1.12.2018, sondern bspw. erst sein dem 24.02.2019 – dem Datum der Krankenhausentlassung. Der Widerspruch ist dann nur teilweise erfolgreich und die Nachzahlung des Pflegegeldes fällt wesentlich geringer aus.

Manche Kassen bezahlen dann auch die Rechtsverfolgungskosten nur anteilig….

Deshalb ist Vorsicht geboten, wenn der Gutachter nach der Verschlechterung fragt. Denn die Frage kommt in den meisten Fällen nicht aufgrund einer fürsorglichen Haltung des Gutachters. 😉

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