Kategorie: Ratgeber

Obwohl es die Verhinderungspflege nun schon 20 Jahre gibt, besteht bei den Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen oft keine Klarheit über den Anspruch. Nachfolgend kläre ich Sie über die häufigsten 5 Irrtümer im Zusammenhang mit der Verhinderungspflege auf:

1. Verhinderungspflege kann nur in Anspruch genommen werden, wenn die Pflegeperson krank ist oder in Urlaub fahren möchte.
   Im Gesetz sind die Verhinderungsgründe nicht näher spezifiziert. Das heißt, dass Sie aus jedem erdenklichen Grund an der Pflege Ihres Angehörigen verhindert sein können. In allen Fällen besteht grundsätzlich ein Leistungsanspruch.
   Beispiel: Sie möchten zu einer Familienfeier fahren, einen Arzt aufsuchen oder eine dringende Besorgung machen. Die Liste der möglichen Verhinderungsgründe, auch kurzfristig oder stundenweise, können Sie beliebig erweitern.
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2. Die Verhinderungspflege kann immer nur tageweise genommen werden und muss immer vorher angemeldet werden.
   Verhinderungspflege kann kurzfristig und auch stundenweise genommen werden. Eine Erkrankung können Sie bspw. nicht planen. Aber genau für diesen Fall soll die Verhinderungspflege ja auch sein.
   Eine selbst beschaffte Ersatzpflegeperson, ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen können Ihren Angehörigen also tage- und auch stundenweise betreuen.
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3. Wenn die Verhinderungspflege in Anspruch genommen wird, wird das Pflegegeld einbehalten.
   Die Verhinderungspflege wird ausschließlich auf den Höchstbetrag von 1.612 € angerechnet. Bei der tageweisen Verhinderungspflege wird das Pflegegeld zu 50 % weiter gezahlt. Für Tage, an denen die Verhinderungspflege für weniger als 8 Stunden erbracht wird, erfolgt keine Anrechnung auf die Höchstdauer von 42 Tagen im Kalenderjahr.
   Das Pflegegeld wird bei stundenweiser Inanspruchnahme der Verhinderungspflege von weniger als 8 Stunden täglich nicht gekürzt. In diesem Fall gilt nur die 1.612-€-Grenze!
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4. Die Verhinderungspflege kostet genau das gleiche, wie normale Pflegeleistungen professioneller Anbieter. Es gibt keinen Verhandlungsspielraum. Deshalb ist die Verhinderungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst für uns viel zu teuer.
   Die Verhinderungspflege ist kein Bestandteil von Vergütungsvereinbarungen oder des Versorgungsvertrages, den die Pflegedienste mit den Pflegekassen schließen. Das heißt, dass eine Pflegeeinrichtung in diesem Bereich in der Preisgestaltung völlig frei ist. Daher sollten Sie mit dem Pflegedienst absprechen, ob es bei ihm einen Verhandlungsspielraum für die Stundensätze der Ersatzpflege gibt.
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5. Die Stundensätze eines Pflegedienstes sind viel zu teuer, das können wir uns einfach nicht leisten.
   Leistungen eines Pflegedienstes können nicht billig sein, da es einen Mindestlohn gibt. Deshalb sollte man bei Billiganbietern vorsichtig sein. Denn der Pflegebedürftige ist dem Pflegedienst und seinen (auch unterbezahlten) Mitarbeitern ausgeliefert.
   Wenn Sie noch nie die Verhinderungspflege in Anspruch genommen haben, können sie eigentlich nur gewinnen. Lassen Sie sich von einem Pflegedienst ausrechnen, wie viel „Leistung“ Ihnen für die 1.612 € im Jahr angeboten werden kann, ohne dass Sie etwas aus der eigenen Tasche dazu zahlen müssen.
   Wenn Sie sich auf diese Leistungen beschränken, erhalten Sie im Grunde ein „kostenfreies“ Zusatzangebot.

Neuerdings kommen vermehrt Kunden zu mir, deren Pflegekasse die Leistungen einschränken, d. h. das Pflegegeld zugunsten von Pflegesachleistungen (die aber nicht erwünscht sind) streichen oder die Kombinationsleistung nicht mehr bezahlen, weil angeblich die Pflege nicht sichergestellt wäre. Oft beschränken sich die Kassen dann auch auf solch globale Begründungen, wie etwa „die Pflege ist nicht sicher gestellt“.

In solchen Fällen ist es wichtig, dass Sie sich nicht einschüchtern lassen. Sie müssen sich das auch nicht gefallen lassen. Denn Sie können auch gegen solche Entscheidungen der Pflegekasse in Widerspruch gehen.
Das Verfahren ist ähnlich, wie beim Widerspruch gegen eine Pflegestufe: sie haben einen Monat Zeit, den Widerspruch einzulegen. Der Widerspruch sollte begründet sein.

Tipp: Wenn Sie bzw. der Versicherte in NRW wohnt, können Sie jedes Widerspruchsverfahren gegen die Pflegekasse auch von mir durchführen lassen. Im Erfolgsfall entstehen Ihnen keinerlei Kosten dadurch. Sprechen Sie mich also an, wenn Ihre Pflegekasse Ihren Antrag ablehnt oder Ihnen plötzlich einen Änderungsbescheid sendet, mit dem Sie nicht einverstanden sind.

Wenn eine schwierige Behandlung ansteht wie eine Operation, ist guter Rat bisher teuer gewesen.
Die ärztliche Zweitmeinung wurde nur in seltenen Fällen von der eigenen Krankenkasse bezahlt. Das ändert sich nun mit dem „Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung„, das am 11.06.2015 im Bundesrat beschlossen wurde.

Neben vielen Änderungen, die unter dem obigen Link nachgelesen werden können, enthält das Gesetz auch den Rechtsanspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung, bei bestimmten planbaren Eingriffen oder in der medizinischen Rehabilitation.

Ärzte, die eine Zweitmeinung abgeben dürfen, müssen,

• langjährig als Facharzt in einem für den Eingriff maßgeblichen Gebiet tätig sein,
• Kenntnisse des aktuellen Forschungsstandes zu Diagnostik und Therapie in dem betreffenden Gebiet haben und
• sich mit Therapiealternativen auskennen.

Wann bzw. für welche Krankheitsbilder die Einholung einer Zweitmeinung obligatorisch sein soll, wird der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) noch festlegen. Darüber hinaus können die Krankenkassen zusätzliche Angebote zur ärztlichen Zweitmeinung in ihrer Satzung festlegen.

Seit einiger Zeit fällt mir auf, dass gehäuft bei mir Kunden ankommen, deren Anträge auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln von ihren Kassen abgelehnt wurden. Dabei ist nicht jeder ablehnende Bescheid der Pflegekasse richtig. Oft wird von Sachbearbeitern nur oberflächlich geprüft und dann schon mal „vorsorglich“ abgelehnt. Nachfragen seitens der Sachbearbeiter beim Versicherten oder Arzt zur Klärung des Anspruchs erfolgen so gut wie gar nicht. Dabei könnte eine solche Nachfrage doch einiges klären.

Wann Anspruch auf Pflegehilfsmittel besteht

Pflegebedürftige haben nach § 40 SGB XI einen grundsätzlichen Anspruch auf die Versorgung mit notwendigen Pflegehilfsmitteln, wenn diese zur Linderung ihrer Beschwerden und / oder zur Erleichterung der Pflege beitragen.

Technische Hilfen werden in der Regel leihweise zur Verfügung gestellt

Technische Hilfsmittel sollen die Durchführung der Pflege erleichtern. Im Bereich der Körperpflege z. B. verkürzt ein Duschsitz die Pflegezeit des Duschens oder macht das selbstständige Duschen erst möglich. Hilfsmittel dienen aber auch der Erleichterung der selbstständigen Lebensführung, wenn sie, wie etwa das Pflegebett, dem Pflegebedürftigen beim Aufstehen und Zubettgehen eine sonst notwendige personelle Hilfe ersetzen.

Die Pflegekasse übernimmt nur die Kosten für Hilfsmittel, die Ihnen die Pflege erleichtern. Oder solche Hilfsmittel, die beim Pflegebedürftigen die Pflegebedürftigkeit verringern (könnten).

So erhalten Sie Pflegehilfsmittel

Ein Pflegehilfsmittel, wie etwa die Toilettensitzerhöhung, muss beim Vorliegen einer Pflegestufe nicht zwingend vom Hausarzt verordnet werden. Sie können es direkt bei der Pflegekasse beantragen. Die Pflegekasse prüft dann, ob das Hilfsmittel notwendig ist. Zur Prüfung kommt entweder eine bei der Kasse angestellte Pflegefachkraft zum Pflegebedürftigen in die Wohnung oder der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK oder SMD bzw. Medicproof) wird von der Kasse mit der Prüfung beauftragt.

Tipp: Sie können auch Energiekosten für technische Hilfsmittel von der Pflegekasse erstattet erhalten, wenn Sie diese nachweisen, z. B. anhand des am Gerät angegebenen Verbrauchs und dem jeweiligen täglichen Einsatz.

Darüber hinaus ist die Kasse verpflichtet neben der Grundausstattung und ggf. individuellen Anpassung des Pflegehilfsmittels auch die Kosten für

• das Zubehör,
• die Anpassung und / oder Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels,
• die Änderung, Instandsetzung oder Ersatzbeschaffung und
• die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen zu übernehmen.

Hinweis: Die Pflegekasse kann verlangen, dass eine Ausbildung bzw. Anleitung im Gebrauch eines Hilfsmittels erfolgt, z. B. bei einem Lifter. Verweigert der Anwender das, dann muss die Pflegekasse das Hilfsmittel nicht zur Verfügung stellen.

Technische Hilfsmittel erhalten Sie von der Pflegekasse überwiegend leihweise. Wenn Sie ein Hilfsmittel nicht leihweise, sondern als Sachleistung erhalten, muss sich der Versicherte mit 10 %, höchstens aber mit 25 € pro Pflegehilfsmittel an den Kosten beteiligen.

Beteiligung der Pflegekasse bei Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch

So genannte zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sind nicht wieder verwendbare Mittel wie z. B. Händedesinfektionsmittel, saugende Bettschutzeinlagen oder Einmalhandschuhe. Solche Pflegehilfsmittel werden von der Pflegekasse bis zu einem Wert von 40 € pro Monat gezahlt (§ 40 Abs. 2 SGB XI). Diese Leistung müssen Sie bei der Pflegekasse extra beantragen. Sie wird nicht automatisch von der Pflegekasse erbracht.

Wenn Die Kasse ein Pflegehilfsmittel ablehnt

Lehnt die Kasse ein Pflegehilfsmittel ab, muss sie dies begründen. Anhand der Begründung können Sie oft schon erkennen, ob die Ablehnung auch bei einer Klage rechtlichen Bestand haben würde. Es gibt bspw. Pflegekassen, die ihren Versicherten ein Pflegebett mit der Begründung, das gebe es nur ab Pflegestufe II ablehnen. Eine Rechtsgrundlage gibt es dafür nicht, denn entscheidend ist, ob beim Pflegebedürftigen durch das Pflegebett bspw. beim Aufstehen und Zubettgehen eine sonst notwendige personelle Hilfe ersetzt wird oder ihm das Verlassen des Bettes erst durch das verstellbare Bett ermöglicht wird.

Legen Sie bei einer Ablehnung Widerspruch ein

Wenn Sie ein Pflegehilfsmittel beantragt haben und Ihre Pflegekasse dieses ablehnt, dann können Sie – wie bei der Pflegestufe – Widerspruch einlegen. Für das Widerspruchsverfahren gelten die gleichen Grundsätze, wie beim Widerspruch gegen die Pflegestufe. Wie das Verfahren abläuft, können Sie hier im Widerspruchratgeber nachlesen.

Die Kranken- und Pflegekassen sind nicht in jedem Fall bestrebt, das Beste für den Versicherten zu bieten. Vielmehr ist es ihr Ziel, für den versicherten möglichst wenig Geld auszugeben. Und die Folge dieser „Spar-Ziele“ ist, dass viele Versicherte nicht die Hilfsmittel erhalten, die ihnen zustehen.

Ein Beispiel ist das Pflegebett. es gibt Kassen, die die Behauptung aufstellen, dass die Gewährung eines Pflegebettes von der Höhe der Pflegestufe abhängig sei – O-Ton eines Sachbearbeiters: „Ein Pflegebett gibt es erst ab Pflegestufe II.“ Eine Rechtsgrundlage für diesen Standpunkt gibt es jedoch nicht.

Denn wann Hilfsmittel von der Kasse gewährt werden müssen, ist eindeutig festgelegt. Die Kasse muss Hilfsmittel zur Verfügung stellen, wenn

• das Hilfsmittel dazu dient, eine Behinderung auszugleichen, damit Grundbedürfnissen des täglichen Lebens befriedigt werden können.
• eine Schwächung der Gesundheit in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, die durch das Hilfsmittel verhindert oder ausgeglichen werden kann.
• eine Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes mit dem Hilfsmittel entgegengewirkt werden kann.
• Krankheiten durch das Hilfsmittel verhütet oder deren Verschlimmerung vermieden erden kann.
• Pflegebedürftigkeit durch das Hilfsmittel gemildert oder vermieden werden kann.

Eine Regelung, die eine bestimmte Höhe einer Pflegestufe voraussetzt, gibt es somit nicht. Interne Richtlinien der Kassen können dies zwar vorsehen, aber die Versicherten dürfen durch solche Richtlinien nicht benachteiligt werden.

Wenn Ihre Kasse Ihnen also ein Pflegebett mit der Begründung verwehrt, dass der Versicherte nicht die Pflegestufe II hat, legen Sie gegen diese Entscheidung unbedingt Widerspruch ein. Begründen Sie Ihren Widerspruch, indem Sie der Kasse darlegen, warum das Pflegebett erforderlich ist.

Tipp: Welche Hilfsmittel die Kasse grundsätzlich übernehmen muss, können sie im so genannten Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes nachlesen: www.gkv-spitzenverband.de.

Wenn Sie oder Ihr Angehöriger pflegebedürftig ist, müssen Sie bei Ihrer Kranken- und Pflegekasse Anträge stellen. Die Kasse entscheidet dann, ob sie Ihren Antrag genehmigt oder ablehnt.
Weil die Kranken- und Pflegekasse eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ist, sind ihre Schreiben bzgl. der Genehmigung oder Ablehnung einer Leistung so genannte Verwaltungsakte. Diese Verwaltungsakte werden „Bescheid“ genannt. Es handelt sich also um genehmigende oder ablehnende Bescheide.

Sie können gegen einen ablehnenden Bescheid Widerspruch einlegen und versuchen, die Entscheidung doch noch zu Ihren Gunsten zu beeinflussen. Für das Widerspruchsverfahren sollten Sie die nachfolgenden fünf Punkte kennen:

1. Sie können nur innerhalb einer Frist von 1 Monat Widerspruch einlegen.
   Wenn Sie diese Frist überschreiten, haben Sie Ihr Recht auf Widerspruch verwirkt. Wie Sie die Widerspruchsfrist berechnen, können Sie hier nachlesen.
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2. Sie müssen Ihren Widerspruch schriftlich oder zur Niederschrift einreichen.
   Das heißt, entweder schreiben Sie Ihren Widerspruch selbst (ein Muster finden Sie hier.) oder Sie gehen zu Ihrer Kranken- und Pflegekasse und erklären dort Ihren Widerspruch mündlich zur Niederschrift. Das heißt, der für Sie zuständige Sachbearbeiter muss Ihren Widerspruch schriftlich aufnehmen. Sollten Sie diesen Weg wählen, lassen Sie sich den Widerspruch unbedingt schriftlich bestätigen.
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3. Sie sollten Ihren Widerspruch begründen.
   Es ist wichtig, dass die Kranken- und Pflegekasse weiß, warum Sie denken, dass Sie Anspruch auf die Leistung haben, die Sie beantragt haben. Denn nur wer weiß, worum es geht, kann seine Meinung ggf. auch ändern. Sie sollten Ihren Widerspruch schriftlich begründen und nach Möglichkeit auf die von der Kasse genannten Ablehnungsgründe eingehen.
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4. Machen Sie sich von Ihren eigenen Schriftstücken, die Sie an die Kasse senden immer eine Kopie.
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5. Wenn Sie bei Ihrem Widerspruch Hilfe benötigen, achten sie darauf einen Rechtsdienstleister zu beauftragen. Denn das Widerspruchsverfahren ist für Sie im Erfolgsfall kostenlos. .