Praxis-Tipp: Wie Sie Ihren Anspruch auf Pflegehilfsmittel durchsetzen

Seit einiger Zeit fällt mir auf, dass gehäuft bei mir Kunden ankommen, deren Anträge auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln von ihren Kassen abgelehnt wurden. Dabei ist nicht jeder ablehnende Bescheid der Pflegekasse richtig. Oft wird von Sachbearbeitern nur oberflächlich geprüft und dann schon mal „vorsorglich“ abgelehnt. Nachfragen seitens der Sachbearbeiter beim Versicherten oder Arzt zur Klärung des Anspruchs erfolgen so gut wie gar nicht. Dabei könnte eine solche Nachfrage doch einiges klären.

Wann Anspruch auf Pflegehilfsmittel besteht

Pflegebedürftige haben nach § 40 SGB XI einen grundsätzlichen Anspruch auf die Versorgung mit notwendigen Pflegehilfsmitteln, wenn diese zur Linderung ihrer Beschwerden und / oder zur Erleichterung der Pflege beitragen.

Technische Hilfen werden in der Regel leihweise zur Verfügung gestellt

Technische Hilfsmittel sollen die Durchführung der Pflege erleichtern. Im Bereich der Körperpflege z. B. verkürzt ein Duschsitz die Pflegezeit des Duschens oder macht das selbstständige Duschen erst möglich. Hilfsmittel dienen aber auch der Erleichterung der selbstständigen Lebensführung, wenn sie, wie etwa das Pflegebett, dem Pflegebedürftigen beim Aufstehen und Zubettgehen eine sonst notwendige personelle Hilfe ersetzen.

Die Pflegekasse übernimmt nur die Kosten für Hilfsmittel, die Ihnen die Pflege erleichtern. Oder solche Hilfsmittel, die beim Pflegebedürftigen die Pflegebedürftigkeit verringern (könnten).

So erhalten Sie Pflegehilfsmittel

Ein Pflegehilfsmittel, wie etwa die Toilettensitzerhöhung, muss beim Vorliegen einer Pflegestufe nicht zwingend vom Hausarzt verordnet werden. Sie können es direkt bei der Pflegekasse beantragen. Die Pflegekasse prüft dann, ob das Hilfsmittel notwendig ist. Zur Prüfung kommt entweder eine bei der Kasse angestellte Pflegefachkraft zum Pflegebedürftigen in die Wohnung oder der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK oder SMD bzw. Medicproof) wird von der Kasse mit der Prüfung beauftragt.

Tipp: Sie können auch Energiekosten für technische Hilfsmittel von der Pflegekasse erstattet erhalten, wenn Sie diese nachweisen, z. B. anhand des am Gerät angegebenen Verbrauchs und dem jeweiligen täglichen Einsatz.

Darüber hinaus ist die Kasse verpflichtet neben der Grundausstattung und ggf. individuellen Anpassung des Pflegehilfsmittels auch die Kosten für

das Zubehör,
die Anpassung und / oder Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels,
die Änderung, Instandsetzung oder Ersatzbeschaffung und
die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen zu übernehmen.

Hinweis: Die Pflegekasse kann verlangen, dass eine Ausbildung bzw. Anleitung im Gebrauch eines Hilfsmittels erfolgt, z. B. bei einem Lifter. Verweigert der Anwender das, dann muss die Pflegekasse das Hilfsmittel nicht zur Verfügung stellen.

Technische Hilfsmittel erhalten Sie von der Pflegekasse überwiegend leihweise. Wenn Sie ein Hilfsmittel nicht leihweise, sondern als Sachleistung erhalten, muss sich der Versicherte mit 10 %, höchstens aber mit 25 € pro Pflegehilfsmittel an den Kosten beteiligen.

Beteiligung der Pflegekasse bei Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch

So genannte zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sind nicht wieder verwendbare Mittel wie z. B. Händedesinfektionsmittel, saugende Bettschutzeinlagen oder Einmalhandschuhe. Solche Pflegehilfsmittel werden von der Pflegekasse bis zu einem Wert von 40 € pro Monat gezahlt (§ 40 Abs. 2 SGB XI). Diese Leistung müssen Sie bei der Pflegekasse extra beantragen. Sie wird nicht automatisch von der Pflegekasse erbracht.

Wenn Die Kasse ein Pflegehilfsmittel ablehnt

Lehnt die Kasse ein Pflegehilfsmittel ab, muss sie dies begründen. Anhand der Begründung können Sie oft schon erkennen, ob die Ablehnung auch bei einer Klage rechtlichen Bestand haben würde. Es gibt bspw. Pflegekassen, die ihren Versicherten ein Pflegebett mit der Begründung, das gebe es nur ab Pflegestufe II ablehnen. Eine Rechtsgrundlage gibt es dafür nicht, denn entscheidend ist, ob beim Pflegebedürftigen durch das Pflegebett bspw. beim Aufstehen und Zubettgehen eine sonst notwendige personelle Hilfe ersetzt wird oder ihm das Verlassen des Bettes erst durch das verstellbare Bett ermöglicht wird.

Legen Sie bei einer Ablehnung Widerspruch ein

Wenn Sie ein Pflegehilfsmittel beantragt haben und Ihre Pflegekasse dieses ablehnt, dann können Sie – wie bei der Pflegestufe – Widerspruch einlegen. Für das Widerspruchsverfahren gelten die gleichen Grundsätze, wie beim Widerspruch gegen die Pflegestufe. Wie das Verfahren abläuft, können Sie hier im Widerspruchratgeber nachlesen.