Schon gewusst? Wiederholungsbegutachtungen sind nicht verboten
Obwohl die Wiederholungsbegutachtungen für Versicherte, die in einen Pflegegrad übergeleitet wurden (also 2016 bereits eine Pflegestufe hatten), bis zum 31.12.2018 ausgesetzt wurden, finden sie statt. Hier nutzen die Pflegekassen eine im Gesetz enthaltene Klausel:
„(…) Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verbesserung der gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, insbesondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist.“
Für Versicherte heißt das im Grunde, dass eine Wiederholungsbegutachtung von ihnen nicht per se abgelehnt werden kann.
Bei Wiederholungsbegutachtungen gelten Regeln
- Bei der Ankündigung der Wiederholungsbegutachtung sollte die Pflegekasse mitteilen, welchen Anlass sie hat, eine Verbesserung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu vermuten.
Tut sie dies nicht, kann man der Wiederholungsbegutachtung auch widersprechen. Allein, der Erfolg, diese damit abzuwenden ist gering, da die Kasse ihre Begründung dann „nachreichen“ wird.
. - Für die übergeleiteten Pflegegrade gilt allerdings ein Bestandsschutz und deshalb kann die Wiederholungsbegutachtung m. E. zu nicht viel führen. Denn eine Herabstufung ist nur möglich, wenn keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt. Das heißt, nur in den Fällen, in denen der Hilfebedarf unterhalb des Pflegegrades 1 liegt, kann der Pflegegrad aufgehoben werden. In allen anderen Fällen bleibt es beim übergeleiteten Pflegegrad.
Warum also betreiben die Pflegekassen diesen Aufwand?
Die Vermutung liegt nahe, dass sie auf die mangelnde Information der Betroffenen hofft, um dann bspw. einen Pflegegrad (gesetzeswidrig) abzusenken. Hier scheint die Absicht zu bestehen, den Spruch „Wo kein Kläger, da kein Richter“ auf ganz perfide Art auszunutzen.
Wiederholungsbegutachtung: Das können Sie tun
- Wenn eine Wiederholungsbegutachtung ohne Begründung von der Pflegekasse angekündigt wird, bitten Sie Ihre Pflegekasse unter Hinweis auf § 142 SGB XI um eine nachvollziehbare Begründung, welcher Anlass zur Wiederholungsbegutachtung führt.
. - Weisen Sie die Pflegekasse bereits in diesem Schreiben darauf hin, dass eine Herabstufung aufgrund des Besitzstandsschutzes nach § 141 SGB XI nicht infrage kommt, da der Versicherte aufgrund seiner Erkrankung (bspw. Schlaganfall, Demenz, geistige Behinderung) weiterhin die Bedingungen mindestens von Pflegegrad 1 erfüllt.
. - Üben Sie sich in Gelassenheit, wenn die Wiederholungsbegutachtung durchgeführt wird. Beantworten Sie die Fragen des Gutachters und machen Sie eindeutige Angaben zum Hilfebedarf.
. - Sollte es nach der Begutachtung zu einer rechtswidrigen Herabstufung kommen, legen Sie gegen diesen Bescheid der Pflegekasse innerhalb eines Monats Widerspruch ein. Holen Sie sich ggf. Hilfe im Widerspruchsverfahren.
Hinweis: Sollten Sie Fragen zum Thema haben oder Hilfe benötigen, sprechen Sie mich bitte an (Tel.: 0241 8874264) oder schreiben Sie mir eine E-Mail.